Crises de saúde mental e overdose em pacientes em terapia com opioides

Pessoas em terapia com opioides cujas doses foram reduzidas tiveram taxas significativamente mais altas de overdose e crises de saúde mental do que pessoas que não tiveram reduções de dose, mostrou um estudo retrospectivo.

Entre as pessoas prescritas com doses de longo prazo de pelo menos 50 equivalentes de miligramas de morfina (MMEs) por dia, aqueles com doses reduzidas eram mais propensos a ter dados de reclamações para overdose e uma combinação de episódios agudos de depressão, ansiedade ou comportamento suicida, relatou Alicia. Agnoli, MD, MPH, MHS, da University of California Davis, e coautores no JAMA.

“Muitos fatores levaram a uma grande diminuição na prescrição de opioides nos últimos anos, e muitos pacientes que tomavam doses estáveis ​​de opioides para dor crônica tiveram suas doses reduzidas ou diminuídas”, disse Agnoli.

“Nossas descobertas mostram risco aumentado de overdose e crise de saúde mental após a redução da dose, sugerindo que os pacientes submetidos à redução gradual precisam de um suporte significativo para reduzir ou interromper com segurança seus opioides”, disse.

“Ficamos surpresos com a magnitude das associações encontradas em nossas análises”, acrescentou Agnoli. “Para cada 100 pacientes acompanhados por 1 ano, a redução gradual foi associada a cerca de quatro pacientes adicionais tendo um evento de overdose e quatro pacientes adicionais tendo um evento de crise de saúde mental. Uma vez que analisamos apenas os eventos hospitalares e de emergência, isso poderia ser apenas a ponta do o iceberg de sofrimento que os pacientes experimentam quando diminuem.”

As descobertas contribuem para um corpo de novas evidências que desafiam a suposição de que a redução gradual dos opioides unilateralmente promove a segurança do paciente, observou Beth Darnall, PhD, da Escola de Medicina da Universidade de Stanford, na Califórnia, que não estava envolvida no estudo.

“Os danos iatrogênicos da redução gradual dos opioides permanecem subestimados”, disse Darnall. “Como a resposta do paciente à redução gradual dos opioides varia amplamente, precisamos de métodos e políticas flexíveis que atendam às necessidades de cada paciente”.

“Qualquer mandato de política para diminuir a uma taxa específica, para uma dose especificada, ou ‘nunca retroceder’ irá necessariamente expor alguns pacientes a novos riscos para a saúde”, acrescentou ela. “Isso é evitável.”

Detalhes do estudo

Em seu estudo, Agnoli e colegas identificaram 113.618 pessoas no OptumLabs Data Warehouse de 2008 a 2019 que receberam prescrições de doses estáveis ​​de opioides mais altas (variando de 50 a mais de 300 MMEs por dia) por um período de referência de 1 ano e pelo menos 2 meses de acompanhamento.

Uma pessoa pode contribuir com vários períodos de referência e de observação ao longo dos anos no estudo. Pacientes com câncer, internadas em hospício ou que receberam prescrição de buprenorfina foram excluídas.

Os participantes tinham uma idade média de 58 anos e as mulheres constituíam cerca de 54% da coorte. No geral, 29.101 pessoas tiveram uma redução gradual (uma redução da dose de 15% ou mais em relação à dose inicial) e 84.517 pessoas não tiveram.

Após cada período de linha de base estável, os pesquisadores examinaram as reivindicações médicas nos 12 meses seguintes, observando as visitas ao pronto-socorro e as internações hospitalares por overdose de drogas, intoxicação por álcool ou abstinência de drogas e por crises de saúde mental como depressão, ansiedade ou tentativas de suicídio.

Tanto os eventos de overdose quanto as crises de saúde mental foram maiores para os pacientes após a redução gradual da dose do que para os pacientes antes ou sem redução.

Os riscos foram maiores em pacientes que tiveram reduções de dose mais rápidas e doses iniciais mais altas. O aumento da velocidade máxima de redução da dose mensal em 10% foi vinculado a uma TIR ajustada de 1,09 para sobredosagem e 1,18 para crises de saúde mental.

“Projetos de estudos observacionais são vulneráveis ​​a confusão por indicação, o que significa que os médicos diminuem desproporcionalmente a dose de opioide de pacientes que apresentam sinais de danos relacionados aos opioides”, observou Marc Larochelle, MD, da Escola de Medicina da Universidade de Boston, e coautores, em um editorial de acompanhamento.

“No estudo, os pacientes que tiveram um transtorno por uso de drogas ou um evento de overdose no ano de referência eram mais propensos a ter sua dose de opioide reduzida”, eles continuaram. “As análises foram ajustadas para esses indicadores de risco baseados em sinistros, mas os médicos têm informações adicionais sobre os pacientes além do que é capturado pelos diagnósticos de sinistros, deixando o potencial para confusão não mensurada.”

As descobertas podem levar algumas pessoas a questionar se a redução gradual deve continuar, Larochelle e seus colegas acrescentaram. “É importante também considerar os benefícios potenciais da redução gradual dos opioides”, eles apontaram. “Revisões recentes sugerem que uma parte dos pacientes obtém benefícios analgésicos modestos e melhora na qualidade de vida com a redução das dosagens diárias de opioides, particularmente no contexto do tratamento multimodal da dor”.

No entanto, “pode ​​haver uma população para a qual a redução gradual leva a efeitos adversos físicos significativos, como abstinência de opioides ou aumento da dor e sofrimento psicológico”, escreveram. “Essa variabilidade nos resultados provavelmente impede qualquer tipo de política universal sobre quando e como os estreitamentos devem ser considerados, mas apoia a orientação recente de que os estreitamentos devem ser conduzidos lentamente”.

Os médicos precisam entender que a redução gradual dos opioides envolve um período de elevada vulnerabilidade do paciente, enfatizou Agnoli.

“A decisão de embarcar na redução gradual deve depender dos objetivos e prioridades do paciente e, quando possível, a taxa de redução da dose deve ser gradual”, disse. “Antes de iniciar uma redução do consumo de opioides, os pacientes e os médicos precisam ter conversas muito claras sobre esses riscos potenciais e quaisquer riscos individuais adicionais que possam estar presentes”.

“Os provedores devem se esforçar para ver os pacientes com frequência e devem estar atentos a sintomas de abstinência, agravamento da dor ou depressão”, acrescentou. “As práticas médicas devem se esforçar para implementar as recomendações delineadas na recente diretriz de Serviços Humanos e de Saúde para redução da dose de opioides”.

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O estudo original foi publicado no

“Association of Dose Tapering With Overdose or Mental Health Crisis Among Patients Prescribed Long-term Opioids” – 2021

Autores do estudo: Agnoli A, et al – Estudo