Rituximabe no tratamento de pacientes com hemofilia grave

A hemofilia A e B são doenças hereditárias nas quais há níveis reduzidos (ou nenhum) de fator VIII (hemofilia A) ou fator IX (hemofilia B) no sangue. Nas formas graves, há níveis indetectáveis ​​desses fatores (menos de 0,01 unidades internacionais (UI) por mililitro).

Pessoas com hemofilia correm o risco de eventos hemorrágicos que podem ocorrer espontaneamente ou após trauma ou procedimentos médicos invasivos.

Portanto, eles precisam ser tratados com concentrados de fator, seja em reação a esses eventos ou preventivamente. Infelizmente, cerca de 30% das pessoas com hemofilia A grave e 1% a 6% das pessoas com hemofilia B grave podem desenvolver anticorpos (inibidores) contra o fator VIII ou o fator IX, porque os fatores não são reconhecidos pelo sistema imunológico.

O desenvolvimento de inibidores é a principal complicação do tratamento da hemofilia, pois sua presença reduz ou anula os efeitos benéficos da terapia de reposição, dificultando o controle do sangramento.

Além disso, quando os inibidores estão presentes, é impossível iniciar o tratamento preventivo com fator VIII ou concentrados de fator IX. Portanto, é importante eliminar os inibidores e permitir que o tratamento prossiga com sucesso.

O uso ‘off-label’ (atualmente não aprovado para o tratamento de pessoas com hemofilia) de rituximabe, mostrou em alguns estudos um efeito na eliminação de inibidores em pessoas com hemofilia.

Portanto, os autores tinham como objetivo ver se o uso de rituximabe era melhor do que o tratamento padrão ou outras terapias sem rituximabe e se é seguro e poderia salvar essas pessoas de hemorragia com risco de vida.

Objetivo da revisão dos estudos

O foco da revisão foi analisar as evidências disponíveis para entender se o rituximabe é eficaz e seguro no tratamento de inibidores do fator de coagulação em pessoas com hemofilia grave.

Por que é importante fazer a revisão dos estudos

Duas revisões sistemáticas que não eram da Cochrane examinaram a literatura sobre rituximabe para o tratamento de crianças com hemofilia que expressam inibidores do fator de coagulação. Uma revisão, publicada em 2008, foi baseada em estudos incluindo apenas pessoas com hemofilia congênita. Outra revisão, publicada em 2007, incluiu oito crianças com hemofilia.

Essas duas revisões incluíram apenas relatos de casos e séries de casos envolvendo um número relativamente pequeno de participantes, tornando as revisões potencialmente tendenciosas e imprecisas. As duas revisões não foram capazes de tirar conclusões definitivas ou fazer recomendações sobre o uso de rituximabe para controlar a hemofilia em pessoas com inibidores.

Embora o rituximabe tenha se tornado amplamente disponível como opção terapêutica, seu alto preço e a falta de evidências definitivas sobre sua eficácia e segurança permanecem como barreiras para a aceitação por pacientes e médicos.

Na tentativa de orientar os dois grupos na decisão sobre o tratamento de hemofilia mais adequado, os pesquisadores fizeram uma revisão sistemática Cochrane para avaliar a eficácia e segurança do rituximabe para erradicar os inibidores que complicam o tratamento da hemofilia congênita.

Principais resultados

Os autores não encontraram nenhum ensaio clínico randomizado que avaliasse o rituximabe em pessoas com hemofilia grave. Ensaios controlados bem desenhados são necessários para avaliar os benefícios e riscos do uso de rituximabe em pessoas com hemofilia.

Até que estudos controlados sejam publicados, apenas evidências limitadas e de baixo nível, baseadas em casos individuais, podem orientar os médicos na tomada de decisões clínicas.

Implicações para a prática

Nenhum ensaio clínico randomizado (ou ensaio controlado) sobre rituximabe para o tratamento de inibidores em pessoas com hemofilia foi encontrado para inclusão na revisão.

Portanto, as evidências de pesquisa nesta área são baseadas em relatos de casos ou séries de casos, com as revisões sistemáticas existentes baseadas apenas em estudos observacionais.

Conclusão dos autores

Não foi possível identificar quaisquer estudos relevantes sobre a eficácia e segurança do rituximabe para o tratamento de inibidores em pessoas com hemofilia. As evidências de pesquisa disponíveis são de relatos e séries de casos.

Ensaios clínicos randomizados são necessários para avaliar a eficácia e segurança do rituximabe para essa condição. No entanto, antes da publicação de quaisquer futuros ensaios clínicos randomizados possíveis, a meta-análise de relatos de casos e séries de casos pode fornecer algumas evidências.

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O estudo original foi publicado na Cochrane Library

* “Rituximab for treating inhibitors in people with inherited severe hemophilia” – 2020

Autores do estudo: Lucan Jiang, Yi Liu, Lingli Zhang, Cristina Santoro, Armando Rodriguez – 10.1002/14651858.CD010810.pub4