Rituximab off-label para pacientes com esclerose múltipla

O rituximab off-label (Rituxan) levou a menos recaídas ao longo de 2 anos do que o fumarato de dimetilo (Tecfidera) em pessoas com esclerose múltipla (EM) remitente-recorrente precoce, mostrou o estudo de fase III RIFUND-MS.

Recaídas ocorreram em 3% das pessoas em uso de rituximab e em 16% em fumarato de dimetila por 24 meses, relatou Anders Svenningsson, MD, PhD, do Instituto Karolinska e Hospital Danderyd em Estocolmo, e coautores.

Mais pessoas que tomaram rituximab, um anticorpo monoclonal anti-CD20 que destroem as células B, ficaram livres de nova atividade da doença detectada por ressonância magnética durante o período de 2 anos do que aquelas que tomaram fumarato de dimetila, disseram os pesquisadores no The Lancet Neurology.

“Nossas descobertas sugerem que o rituximab pode fornecer eficácia superior ao fumarato de dimetila, embora o fato de que pacientes e médicos não tenham sido mascarados para o tratamento signifique que nossas descobertas não podem ser consideradas definitivas”, escreveram Svenningsson e coautores.

“Como o rituximab está disponível a um preço mais baixo do que o fumarato de dimetilo em alguns países, o rituximab pode ser uma opção de tratamento atraente, especialmente em ambientes com recursos limitados, embora sejam necessários mais estudos para confirmar a relação custo-benefício”, acrescentaram.

Nos últimos anos, dois medicamentos direcionados às células B que expressam anti-CD20 – ocrelizumabe (Ocrevus) e ofatumumabe (Kesimpta) – foram aprovados para EM, observaram Robert Naismith, MD, e Anne Cross, MD, ambos da Universidade de Washington em St. Louis, em um editorial de acompanhamento.

Rituximab, que é aprovado nos EUA para pessoas com linfoma não-Hodgkin, leucemia linfocítica crônica e artrite reumatoide, foi estudado no estudo HERMES de fase II de EM remitente-recorrente há mais de uma década.

“Após o sucesso do estudo HERMES de fase II, no qual o rituximab reduziu o número de lesões cerebrais inflamatórias e recaídas clínicas em comparação com placebo, o desenvolvimento de terapias anti-CD20 mudou do rituximab, que é um anticorpo quimérico de camundongo e humano, para o totalmente anticorpo monoclonal humanizado, ocrelizumab”, observaram Naismith e Cross.

“Entre a publicação do estudo HERMES em 2008 e a aprovação regulatória do ocrelizumab em 2017, vários centros em todo o mundo adotaram o uso off-label de rituximab no tratamento de pacientes com esclerose múltipla”, acrescentaram os editorialistas. “Vários estudos com vários desenhos destacaram a aparente alta eficácia do rituximab em pacientes com esclerose múltipla recidivante, mas, apesar desses resultados encorajadores, estudos randomizados e cegos foram poucos”.

Detalhes do estudo

O RIFUND-MS rastreou pacientes em 17 hospitais universitários e comunitários suecos entre julho de 2016 e dezembro de 2018. Os pesquisadores randomizaram os participantes para 240 mg de fumarato de dimetilo oral duas vezes ao dia ou 1.000 mg de rituximab intravenoso seguido de 500 mg a cada 6 meses.

O desfecho primário foi a proporção de pacientes com pelo menos uma recaída, definida como início subagudo de sintomas neurológicos novos ou agravados com duração superior a 24 horas e precedido por 30 dias ou mais de estabilidade clínica. Um total de 98 pacientes no grupo rituximab e 97 pacientes no grupo fumarato de dimetil foram elegíveis para a análise do resultado primário.

Os participantes elegíveis tinham sido diagnosticados com EM recorrente-remitente ou síndrome clinicamente isolada, tinham uma duração da doença de 10 anos ou menos, não eram tratados ou expostos apenas a interferon ou acetato de glatirâmero e tinham evidência de atividade clínica ou radiológica da doença no ano anterior.

A idade média dos participantes foi de 33,5 anos e dois terços eram mulheres. As pontuações da Expanded Disability Status Scale (EDSS) tiveram uma média de 1,6 no grupo de rituximab e 1,7 no grupo de fumarato de dimetila.

Cerca de metade dos participantes do fumarato de dimetila interrompeu o tratamento ou mudou para o rituximab durante o estudo: 14 o fizeram por causa de recaída, 11 por causa da nova atividade da doença encontrada na ressonância magnética, 16 devido a efeitos colaterais e sete não citaram nenhum motivo. Apenas três participantes do grupo rituximab descontinuaram.

Sintomas gastrointestinais e rubor foram comuns no grupo de fumarato de dimetila (65 eventos cada, 47,4 por 100 pacientes-ano). Outros efeitos colaterais não diferiram de maneira clinicamente significativa entre as drogas, observaram Svenningsson e coautores. “Não havia preocupações de segurança”, escreveram.

Embora o RIFUND-MS estabeleça claramente a superioridade do rituximab nos resultados de imagem e clínicos sobre o fumarato de dimetilo oral, ele não estabelece superioridade ou não inferioridade do rituximab em relação às terapias anti-CD20 aprovadas pela FDA ocrelizumabe e ofatumumabe, apontaram Naismith e Cross.

“Para países e regiões onde as terapias anti-CD20 aprovadas para esclerose múltipla estão disponíveis, as drogas que foram estudadas com mais rigor continuam sendo os tratamentos de escolha”, escreveram os editorialistas. “Mas para os países onde as terapias anti-CD20 aprovadas para esclerose múltipla não estão disponíveis, os dados do estudo RIFUND-MS sugerem que o rituximab pode ser considerado”.

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O estudo original foi publicado no The Lancet Neurology

“Safety and efficacy of rituximab versus dimethyl fumarate in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis or clinically isolated syndrome in Sweden: a rater-blinded, phase 3, randomised controlled trial” – 2022

Autores do estudo: Svenningsson A, et al – Estudo