Procedimento de Ross para substituição da válvula aórtica

Em mãos experientes, o procedimento de Ross foi associado a resultados favoráveis ​​de curto e longo prazo em pacientes jovens que requerem substituição da válvula aórtica (aortic valve replacement [AVR]), de acordo com um estudo de coorte retrospectivo.

A sobrevivência foi de 95,1% em 10 anos – 88,5% em 15 anos – entre mais de 1.400 adultos submetidos ao procedimento de válvula dupla em centros altamente especializados, de acordo com Mostafa Mokhles, MD, PhD, do Utrecht University Medical Center na Holanda, e colegas.

“O procedimento de Ross continua a ser a única alternativa de válvula viva em pacientes jovens e de meia-idade com uma sobrevida relatada que se compara à da população em geral na segunda década pós-operatória”, escreveu o grupo no JAMA Cardiology.

A liberdade de reintervenção relacionada a autoenxerto ou homoenxerto foi respeitável 90,8% em 15 anos, dividida em 92,0% de liberdade de reintervenção relacionada a autoenxerto e 97,2% de liberdade de reintervenção relacionada a homoenxerto.

Tanto o autoenxerto quanto o homoenxerto mostraram mudanças estáveis ​​e previsíveis no gradiente transvalvar durante os primeiros 20 anos de pós-operatório, observou o grupo de Mokhles.

Além disso, eventos tardios não eram frequentes após o procedimento de Ross:

• Endocardite de autoenxerto em 14 pacientes (0,11% por paciente-ano)
• Endocardite de homoenxerto em 11 pacientes (0,08% por paciente-ano)
• AVC em 37 pacientes (0,3% por paciente-ano)

Dados esses resultados de curto e longo prazo, o procedimento de Ross deve ser considerado em adultos jovens e de meia-idade que requerem substituição da válvula aórtica, especialmente quando realizado em um centro experiente com um programa dedicado ao procedimento, disseram os pesquisadores.

“Apesar dos excelentes resultados, o procedimento de Ross continua sendo um tratamento subutilizado, limitado a centros e cirurgiões experientes. Seu uso limitado é frequentemente atribuído à complexidade do procedimento e às preocupações com o aumento dos riscos de mortalidade precoce e reintervenção tardia”, observaram.

“O efeito líquido foi que muito poucos centros cirúrgicos nos EUA mantiveram experiência no procedimento de Ross e ele não é discutido como uma opção de tratamento para muitos pacientes jovens que são candidatos potenciais”, de acordo com uma nota do editor de Robert Bonow, MD, MS, da Escola de Medicina Feinberg da Northwestern University em Chicago, e Patrick O’Gara, MD, do Hospital Brigham and Women’s em Boston.

Mokhles e colegas relataram que 0,7% dos pacientes morreram antes da alta, bem dentro da faixa de 0,4-2,3% esperada de centros experientes e comparável a muitos procedimentos cirúrgicos de rotina.

“As complexidades técnicas podem ser superadas sem aumento da mortalidade precoce com volumes operativos suficientes”, argumentaram, pedindo “mais fiscalização, treinamento e educação especializados e melhor acesso ao pequeno número de centros especializados”.

Única alternativa às válvulas mecânicas e bioprotéticas para substituição da válvula aórtica, a Ross é um procedimento cirúrgico onde a válvula aórtica é substituída pela válvula pulmonar do próprio paciente, seguida da reconstrução da continuidade da via de saída do ventrículo direito (VSVD) e artéria pulmonar com um homoenxerto pulmonar.

“Uma das principais vantagens do procedimento de Ross é evitar a anticoagulação permanente. Nenhum outro substituto durável do AVR que não requer anticoagulação está disponível”, de acordo com os autores do estudo.

“A excelente hemodinâmica do autoenxerto sem a necessidade de anticoagulação em longo prazo se traduziu em melhores resultados em longo prazo com o procedimento de Ross em comparação com AVR com próteses mecânicas ou homoenxertos aórticos”, observaram Bonow e O’Gara.

As diretrizes são mornas sobre o procedimento de Ross, com as diretrizes mais recentes do American College of Cardiology/American Heart Association dando-lhes apenas uma recomendação de classe IIb para pacientes com menos de 50 anos de idade, mesmo quando realizadas em um centro valvar abrangente por cirurgiões experientes.

Detalhes do estudo

O estudo atual incluiu 1.431 adultos consecutivos (74,3% homens, idade média de 48,5 anos) que foram selecionados para o procedimento de Ross em um dos cinco centros de alto volume na Austrália, Bélgica, Brasil, Canadá e Alemanha. O acompanhamento médio foi de 9,2 anos.

As técnicas de implantação cirúrgica incluíram inclusão radicular (24,9%), substituição radicular (34,0%) e implantação subcoronariana (41,1%). A reconstrução da VSVD foi realizada com homoenxertos em 98,6% dos casos e biopróteses no restante.

Mokhles e colegas reconheceram que os resultados alcançados neste estudo podem ser difíceis de replicar entre cirurgiões menos experientes.

“É improvável que esses resultados possam ser replicados de forma mais ampla em outras instituições acadêmicas e hospitais comunitários”, concordaram Bonow e O’Gara.

A dupla convocou ensaios clínicos randomizados para testar o procedimento de Ross em pacientes jovens.

“Estudos futuros devem incluir um acompanhamento ainda mais longo, idealmente na terceira década, incluindo comparações pareadas com pacientes submetidos a AVR mecânica e a população em geral. Além disso, novos estudos abordando a qualidade de vida dada a anticoagulação oral permanente são necessários para determinar mais de perto sua efeito na qualidade de vida a longo prazo”, de acordo com os pesquisadores.

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O estudo original foi publicado no JAMA Cardiology

* “Long-term Clinical and Echocardiographic Outcomes in Young and Middle-aged Adults Undergoing the Ross Procedure” – 

Autores do estudo: Jamie L. R. Romeo, MD, PhD, Grigorios Papageorgiou, MSC, Francisco F. D. da Costa, MD, PhD, Hans H. Sievers, MD, PhD, Ad J. J. C. Bogers, MD, PhD, Ismail el-Hamamsy, MD, PhD, Peter D. Skillington, MD, PhD, Rochelle Wynne, MD, PhD, Stefano Mastrobuoni, MD, PhD, Gebrine El Khoury, MD, PhD, Johanna J. M. Takkenberg, MD, PhD1; Mostafa M. Mokhles, MD, PhD, MSc, LLM – 10.1001/jamacardio.2020.7434