Cientistas mostram escalas de predição pré-hospitalar para identificar AVC

Duas escalas de predição pré-hospitalar foram melhores do que outras na identificação de pacientes com AVC que podem ser candidatos à trombectomia mecânica na Holanda, embora os resultados possam variar em outros países e regiões.

As escalas de previsão de oclusão de grandes vasos (LVO) mais precisas foram a Los Angeles Motor Scale (LAMS) e a ferramenta Rapid Arterial Occlusion Evaluation (RACE), com taxas de precisão estimadas de 89% e 88%, respectivamente, de acordo com Nyika Kruyt, PhD, do Centro Médico da Universidade de Leiden, na Holanda, e colegas em seu relatório online no JAMA Neurology.

Essas duas escalas superaram significativamente outras escalas de previsão testadas:

• Ferramenta de avaliação de triagem de derrame de Cincinnati (C-STAT)
• Gravidade de AVC pré-hospitalar agudo (APROVADO)
• Avaliação de campo de triagem de AVC para destino de emergência (FAST-ED)
• Olhar, assimetria facial, nível de consciência, extinção/desatenção (GACE)

Estudo

Para o estudo, os paramédicos preencheram uma página de 10 a 13 observações neurológicas no local ou durante o transporte de cada paciente com código de AVC nas regiões de Leiden e Haia.

Os investigadores reconstruíram e testaram retrospectivamente sete escalas de predição de LVO a partir desses dados em 2.007 adultos com suspeita de AVC.

“Na prática, a escala de predição de sLAVO preferida dependerá do contexto local, que incluirá fatores como prevalência de sLAVO, diferenças nos tempos de transporte entre hospitais, métricas de desempenho intra-hospitalar e políticas locais”, de acordo com Kruyt e colegas.

Assim, os resultados de sua comparação direta de escalas de AVC – no contexto de uma população holandesa com aproximadamente 2 milhões de pessoas com dois sistemas EMS, três centros abrangentes de AVC e quatro centros primários de AVC – não podem ser reproduzidos em outros lugares.

Todas as sete escalas de triagem pré-hospitalar demonstraram boa precisão, alta especificidade (80%-93%) e baixa sensibilidade (38%-62%) na identificação de candidatos à trombectomia endovascular.

“É claro que, devido às suas sensibilidades universalmente baixas por design, a aplicação de qualquer uma dessas escalas deve levar a uma alta taxa de falsos positivos. E a consequência para os pacientes com falsos positivos é um alto nível de overtriage para centros de trombectomia ou para centros abrangentes de derrame“, comentou Kori Zachrison, MD, MSc, do Massachusetts General Hospital e da Harvard Medical School em Boston, e Pooja Khatri, MD, MSc, da University of Cincinnati, Ohio.

Tal overtriage pode levar a tempos de transporte mais longos e atrasos na administração de alteplase (Activase) para pacientes elegíveis, o distanciamento dos pacientes de famílias e redes de apoio e lotação desnecessária em centros abrangentes de AVC, eles alertaram em um editorial anexo.

“Mesmo assim, a longo prazo, algum overtriage é provavelmente justificado, e recursos podem precisar ser alocados para permitir isso, dado o benefício sem precedentes, mas sensível ao tempo, da trombectomia endovascular na morbidade e mortalidade do paciente”, escreveram eles.

Características do estudo

O estudo incluiu pessoas com códigos de AVC ativados por EMS após o teste FAST inicial em 2018-2019. A média de idade foi 71,1 anos e 50,9% dos pacientes eram homens. A pontuação média da NIH Stroke Scale foi 4.

Entre as ferramentas de rastreamento testadas, RACE teve uma taxa de viabilidade relativamente baixa de 78,1%, ou a proporção de códigos de AVC agudo para os quais a escala pré-hospitalar pode ser reconstruída. O item que faltou com mais frequência foi o déficit motor nas pernas.

Em contraste, a escala PASS teve a melhor viabilidade com 87,9%, o que os autores sugeriram ser devido à escala ter menos itens a serem avaliados em comparação com as outras escalas.

“É importante levar em conta a viabilidade antes de implementar uma escala de previsão no campo porque o treinamento focado pode aumentar substancialmente essas taxas”, disse o grupo de Kruyt.

“Os autores reconheceram apropriadamente que, além da precisão, a consideração da viabilidade é crítica ao avaliar escalas para o ambiente pré-hospitalar. A implementação não deve representar uma sobrecarga indevida para os paramédicos no ambiente pré-hospitalar não controlado e em meio às várias demandas da avaliação no local e o transporte de um paciente em estado crítico”, segundo Zachrison e Khatri.

A equipe de Kruyt advertiu que os paramédicos não preencheram a folha de observação em 26,7% dos códigos de AVC agudo, que foram excluídos do estudo. Além disso, o estudo foi limitado por não testar todas as escalas de previsão disponíveis.

Em qualquer caso, os avanços futuros na triagem de AVC pré-hospitalar podem depender mais da tecnologia, de acordo com os editorialistas.

“Talvez os sensores não invasivos acabem sendo mais eficientes na identificação de grandes derrames do que essas ferramentas simples de triagem pré-hospitalar. Ou talvez devêssemos considerar modelos de decisão mais matematicamente complexos facilmente acessíveis por aplicativos de smartphones, tais modelos podem lidar com incerteza, considere as probabilidades, pondere várias opções de transporte e até mesmo incorpore padrões de tráfego ao vivo para conduzir a tomada de decisão usando inteligência artificial”, escreveram Zachrison e Khatri.

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O estudo original foi publicado no JAMA Neurology

* “Comparison of Prehospital Scales for Predicting Large Anterior Vessel Occlusion in the Ambulance Setting” – 2020

Autores do estudo: T. Truc My Nguyen, Ido R. van den Wijngaard, Jan Bosch, Eduard van Belle, Erik W. van Zwet, Tamara Dofferhoff-Vermeulen, Dion Duijndam, Gaia T. Koster, Els L. L. M. de Schryver, Loet M. H. Kloos, Karlijn F. de Laat, Leo A. M. Aerden, Stas A. Zylicz, Marieke J. H. Wermer, Nyika D. Kruyt – 10.1001/jamaneurol.2020.4418