Tratamento cirúrgico para lesões agudas instáveis da parede torácica

Pacientes com lesões agudas instáveis ​​da parede torácica que estavam recebendo ventilação mecânica tiveram benefícios modestos com o tratamento cirúrgico, sugeriu um estudo randomizado.

Em uma análise modificada de intenção de tratar envolvendo 207 pacientes, aqueles que foram submetidos a cirurgia para estabilizar fraturas de costelas tiveram mais dias livres de ventilador (ventilator-free days  [VFDs]) versus aqueles que não foram submetidos à cirurgia durante os primeiros 28 dias após a lesão (22,7 vs 20,6 dias) , mas essa diferença não atingiu significância, relatou Niloofar Dehghan, MD, do CORE Institute em Phoenix, Arizona, e colegas.

No entanto, uma análise pré-especificada de subgrupos de pacientes em ventilação mecânica no momento da randomização favoreceu o grupo cirúrgico, observaram no JAMA Surgery.

“A vantagem potencial foi observada principalmente no subgrupo de pacientes no momento da randomização”, escreveram Dehghan e equipe. “Não encontramos nenhum benefício para o tratamento cirúrgico em pacientes que não foram ventilados”.

No geral, as taxas de mortalidade mais baixas foram observadas no grupo operatório, enquanto outros desfechos secundários, como taxas de complicações (pneumonia, sepse, traqueostomia) e tempo de internação (mediana de 16 vs 16,5 dias) foram semelhantes.

As diferenças entre os subgrupos de pacientes ventilados e não ventilados no momento da randomização também foram semelhantes para complicações. Uma tendência maior de mortalidade foi observada no subgrupo que foi ventilado no momento da randomização.

Depois de destacar as “falhas metodológicas” no estudo em um editorial que o acompanha, Anthony G. Charles, MD, MPH, e colegas da University of North Carolina at Chapel Hill, concluíram que “este estudo não demonstra nenhum papel para a fixação cirúrgica de rotina de pacientes ventilados.”

“No entanto, não julga a necessidade de tratamento cirúrgico de rotina de pacientes ventilados mecanicamente com lesões instáveis ​​da parede torácica”, observaram. “Um estudo prospectivo randomizado maior com padronização do gerenciamento de cuidados intensivos será necessário”.

Lesões instáveis ​​da parede torácica, incluindo tórax instável, são frequentemente causadas por trauma contuso, o que aumenta o risco de morbidade e mortalidade, observou o grupo de Dehghan. Muitas complicações podem surgir desses tipos de lesões, como restrição pulmonar grave, instabilidade da parede torácica ou até mesmo perda de volume pulmonar, resultando em mais pacientes necessitando de ventilação prolongada.

As estratégias de manejo não operatório – que consistem em intubação, drenagem torácica e ventilação com pressão positiva intermitente, entre outros – são os tratamentos mais comuns para lesões graves da parede torácica, mas nem sempre levaram aos melhores resultados. Embora muitos estudos anteriores tenham encontrado melhores resultados com o tratamento cirúrgico para pacientes cuidadosamente selecionados, os dados são confusos sobre se o tratamento cirúrgico ou não cirúrgico é superior.

Detalhes do estudo

Para este estudo, Dehghan e colegas inscreveram 207 pacientes com idades entre 16 e 85 anos com lesões agudas instáveis ​​da parede torácica e os randomizaram 1:1 para tratamento cirúrgico com placa e parafusos ou tratamento não cirúrgico em 15 locais nos EUA e Canadá de outubro de 2011 a outubro de 2019 O grupo não cirúrgico recebeu o padrão de tratamento, incluindo controle da dor, drenagem do dreno torácico, fisioterapia torácica/toalete pulmonar ou ventilação, se necessário.

As características basais foram semelhantes entre os grupos. A média de idade foi de 53 anos e três quartos eram homens. A maioria teve lesões causadas por colisões de veículos automotores (30-37%), quedas (17-26%) ou colisões de motocicletas (13-15%). O número médio de fraturas de costelas foi de 10.

As condições comuns incluíram pneumotórax (89%), hemotórax (76%) e contusão pulmonar (54%). Os tipos mais comuns de placas utilizadas durante a cirurgia foram as placas de reconstrução pélvica (53%) e as placas pré-contornadas de costela bloqueada (43%). Notavelmente, 43% dos pacientes receberam ventilação mecânica.

Seis pacientes morreram enquanto hospitalizados, todos no grupo não-operatório. Quatro pacientes operados necessitaram de cirurgia repetida.

Dehghan e sua equipe observaram que seu estudo tinha “pouco poder para detectar significância estatística em resultados que eram potencialmente clinicamente significativos” devido ao pequeno tamanho da amostra. Variações no atendimento também podem ter ocorrido entre os centros.

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O estudo original foi publicado no JAMA Surgery

* “Operative vs Nonoperative Treatment of Acute Unstable Chest Wall Injuries: A Randomized Clinical Trial” – 2022

Autores do estudo: Niloofar Dehghan, MD; Aaron Nauth, MD; Emil Schemitsch, MD; Milena Vicente, RN; Richard Jenkinson, MD; Hans Kreder, MD; Michael McKee, MD – Estudo