Uso indevido de opioides no pós-operátório em cirurgias pediátricas

Novas diretrizes do Comitê de Resultados e Prática Baseada em Evidências da American Pediatric Surgical Association (APSA) visam afastar os cirurgiões da prescrição de opioides em excesso em cenários pós-operatórios.

O comitê recomenda que os provedores primeiro reconheçam o risco de uso indevido e abuso em populações pediátricas e eduquem as famílias sobre as expectativas e métodos de gerenciamento da dor antes da cirurgia e descarte pós-operatório quando os opioides são prescritos, relatou Lorraine I. Kelley-Quon, MD, MSHS, do Children’s Hospital de Los Angeles e colegas.

Analgésicos não opioides em vez de opioides são recomendados para certos procedimentos, incluindo correção de hérnia inguinal, miringotomia e meatotomia, para os quais havia fortes evidências de uma recuperação livre de opioides, observou a equipe no JAMA Surgery.

Procedimentos laparoscópicos como apendicectomia, bem como tonsilectomia e reparos do ligamento cruzado anterior, tinham apenas algumas evidências de que a analgesia pós-operatória sem opioides era possível na revisão de evidências usada para apoiar as diretrizes, disseram eles.

Não havia evidências suficientes para recomendar certas doses de opioides para procedimentos individuais. Em vez disso, as recomendações formam uma ampla estrutura para a prescrição de opioides a partir da qual provavelmente surgirão outros conjuntos de diretrizes, disse Kelley-Quon.

“Esta é realmente a primeira peça desse tipo”, disse ela ao MedPage Today. “Quando as pessoas pensam sobre a epidemia de opiáceos, geralmente não pensam sobre como isso afeta crianças e adolescentes, especificamente”.

Os opioides pós-operatórios são a razão mais comum para o excesso de pílulas de opioides na casa de uma criança, disse Kelley-Quon.

Embora o excesso de pílulas em casa represente o risco de ingestão acidental por crianças mais novas, os adolescentes mais velhos correm um risco maior de desvio e uso indevido, o que tem sido associado a comportamentos de risco na idade adulta, incluindo conversão para uso de heroína.

Embora as diretrizes representem uma “abordagem holística” para reduzir a prescrição de opioides, elas podem ser muito amplas para lidar com o problema, comentaram Adam C. Alder, MD, e Dai H. Chung, MD, ambos do Southwestern Medical Center da Universidade do Texas em Dallas, em um editorial anexo.

As recomendações “sugerem que uma abordagem liberal para a prescrição de opioides não está fora da linha” e podem “permitir que muitos continuem a prescrição de opioides”, escreveram Alder e Chung.

“Tememos que, sem recomendações específicas para limitar o uso de opioides, muitos continuem com uma abordagem laissez-faire em suas práticas de prescrição”, observaram.

Novas diretrizes

O comitê criou as diretrizes com a contribuição de cirurgiões pediátricos e adultos, enfermeiras, especialistas em medicina de dependência, assistentes médicos e anestesiologistas pediátricos. O grupo revisou mais de 14.000 estudos, dos quais 217 foram analisados ​​para formar a base das recomendações.

As diretrizes foram endossadas pelo Conselho de Governadores da APSA, o Comitê Executivo da Seção de Cirurgia da Academia Americana de Pediatria e o Conselho de Regentes do American College of Surgeons.

O painel classificou os procedimentos com base no nível de evidência de que uma recuperação livre de opioides era possível, usando a escala de nível de evidência e grau de 2011 do Oxford Center for Evidence-Based Medicine que vai de 1 a 5.

O painel recomendou uma recuperação sem opioides para procedimentos que tinham evidências “consideráveis” sugerindo que era viável – caracterizada como pelo menos um estudo com o mais alto nível de evidência (5).

Outros procedimentos que tiveram fortes evidências em apoio a uma recuperação sem opioides incluíram reparo de hérnia umbilical ou epigástrica, piloromiotomia, remoção da barra do pectus, colocação de cateter central e circuncisão ou reparo de hipospádia.

Uma recuperação livre de opioides não foi “recomendada” para procedimentos para os quais apenas “algumas” evidências estavam disponíveis (definido como pelo menos um estudo que mostrou que isso era possível, independentemente da qualidade), embora os autores tenham notado que a evidência para o uso de um um analgésico pós-operatório alternativo para esses procedimentos era “possível”.

Essa classificação incluiu procedimentos de Nuss, implantes cocleares, desbridamento cirúrgico de queimaduras, orquidopexia, pieloplastia e cirurgia de quadril ou femoral.

Quando os opioides são necessários, Kelley-Quon e os coautores recomendaram o uso de técnicas de preservação de opioides, incluindo o seguinte:

• Uso de analgésico enteral não opioide perioperatório quando clinicamente apropriado
• Uso de medicamentos intravenosos não opioides no perioperatório, como cetorolaco
• Uso direcionado de técnicas de anestesia regional ou neuraxial perioperatória
• Evitar codeína e tramadol para crianças menores de 18 anos

A gabapentina também pode ser uma alternativa à prescrição de opioides, mas atualmente não está aprovada para o tratamento da dor aguda pediátrica e foi omitida dessas diretrizes, observaram os autores.

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O estudo original foi publicado no JAMA Surgery

* “Guidelines for Opioid Prescribing in Children and Adolescents After Surgery: An Expert Panel Opinion” – 2020

Autores do estudo: Lorraine I. Kelley-Quon, Matthew G. Kirkpatrick, Robert L. Ricca, Robert Baird, Calista M. Harbaugh, Ashley Brady, Paula Garrett, Hale Wills, Jonathan Argo, Karen A. Diefenbach, Marion C.W. Henry, Juan E. Sola, Elaa M. Mahdi, Adam B. Goldin, Shawn D. St Peter, Cynthia D. Downard, Kenneth S. Azarow, Tacy Shields, Eugene Kim – 10.1001/jamasurg.2020.5045