Pesquisadores analisam o melhor método para tratar esclerose múltipla

Com a explosão de terapias modificadoras da doença nos últimos anos, decidir a melhor estratégia de tratamento para pacientes recém-diagnosticados com esclerose múltipla (EM) é muitas vezes difícil, disse Ellen Mowry, MD, da Johns Hopkins University em Baltimore.

“Há um grande impulso no campo hoje em dia para considerar começar com medicamentos mais fortes antecipadamente”, declarou Mowry na palestra presidencial de 2021 na reunião anual do Consortium of Multiple Sclerosis Centers (CMSC).

Contudo, se essa abordagem é a melhor para uma determinada pessoa com EM não está claro, observou ela.

“Embora alguns estudos observacionais sugiram que medicamentos de maior eficácia para MS podem ter algum benefício em relação à deficiência de longo prazo, os estudos têm questões metodológicas que tornam incerta a validade total dos resultados e não abordam as estratégias de tratamento, per se”, disse Mowry ao MedPage Today em uma entrevista após a palestra.

“Pessoas com esclerose múltipla e seus médicos merecem a evidência mais rigorosa disponível para tomar decisões de tratamento”, ela enfatizou.

Dois ensaios clínicos de inscrição, TREAT-MS e DELIVER-MS, vão testar se estratégias de tratamento de maior eficácia versus escalada levam a diferenças no acúmulo de deficiência ou destruição geral do tecido cerebral, observou Mowry. “O fato de eles usarem o padrão ouro de randomização aumentará a confiança nos resultados, ajudando neurologistas e pessoas com EM a chegar com segurança a decisões informadas sobre o manejo da esclerose múltipla”, disse ela.

Detalhes dos estudos

O TREAT-MS acompanhará pacientes com EM recorrente-remitente por até 72 meses, com desfechos primários, incluindo alterações na Expanded Disability Status Scale (EDSS), na caminhada cronometrada de Timed 25-foot Walk ou no 9-Hole Peg Test (EDSS-Plus). O DELIVER-MS é um estudo paralelo com um braço observacional e um braço de ensaio randomizado controlado; seu resultado primário será a mudança no volume do cérebro.

Quando poucos tratamentos estavam disponíveis, a abordagem típica era uma estratégia de escalonamento, disse Mowry em sua palestra no CMSC. Mas com o advento de mais terapias, essa estratégia não é tão clara, e muitos pesquisadores argumentaram que as terapias de maior eficácia deveriam ser usadas no início ou primeiro no plano de tratamento.

Embora estudos recentes tenham mostrado que os tratamentos para esclerose múltipla podem prevenir novos eventos inflamatórios, não está claro se o uso das drogas como terapia de primeira linha reduz, em última análise, o risco de deficiência prolongada, apontou Mowry. Também não está claro se um benefício detectável é válido para todas as pessoas com esclerose múltipla, ou apenas um subgrupo – ou quais as implicações de segurança de uma abordagem única para todos.

As populações e condições dos ensaios clínicos não são generalizáveis ​​e não representam a esclerose múltipla do mundo real com suas comorbidades, adesão inconsistente ao tratamento, atrasos devido à autorização do seguro, questões de segurança e riscos de infecção e outras variáveis. É importante ressaltar que os ensaios não estão testando estratégias de tratamento normalmente usadas na prática clínica, Mowry enfatizou.

Os estudos observacionais também têm limitações: a maioria não pode explicar a escolha do tratamento e está sujeita a confusão por indicação, observou Mowry. E em estudos observacionais, muitas vezes não está claro se os tratamentos foram escalados logo após a ocorrência da doença disruptiva.

Pacientes recém-diagnosticados muitas vezes estão preocupados com a segurança do tratamento, especialmente com terapia agressiva – um medo que se tornou ainda mais evidente durante a pandemia de COVID-19, quando o risco de infecção estava concentrado em um período de tempo específico, acrescentou ela.

Na prática clínica, quatro fatores costumam ser considerados antes de escolher um tratamento para esclerose múltipla: fatores do paciente, como tolerância ao risco, comorbidades e estado reprodutivo; fatores de doença como gravidade, fenótipo e sinais prognósticos; fatores de tratamento como eficácia, segurança e tolerabilidade; e fatores relacionados ao sistema, como cobertura de seguro e acesso a serviços.

“Na minha população de pacientes, a maioria das pessoas tem uma mistura de alguns recursos de alto e baixo risco”, disse Mowry. “O que aconselho a meus pacientes é que tento ser bastante honesto. Descrevo a escalada e os paradigmas iniciais da terapia intensiva de maneira muito ampla.”

“Eu digo a eles que não temos uma ótima maneira de individualizar suas decisões de tratamento neste momento”, ela continuou. “Eu verifico as contraindicações absolutas e relativas para qualquer terapia e ajudo primeiro a restringir a lista. E então, discutimos os prós e os contras novamente de cada abordagem de estratégia de tratamento, dadas as terapias restantes, bem como os prós e contras das terapias dentro dessas abordagens.”

“Se decidirmos seguir o caminho da escalada, estamos fortemente conscientes sobre a escalada se houver doença de avanço”, enfatizou Mowry. “Para mim, isso significa que, depois que a medicação deveria ter feito efeito, se houver uma nova recaída ou mais de uma nova lesão, podemos de fato intensificar a terapia imediatamente.”

A discussão sobre a decisão do tratamento requer várias consultas, geralmente em rápida sucessão, observou ela.

“Temos muita sorte de estar em uma era em que várias terapias modificadoras da doença estão disponíveis”, disse Mowry. “Eu acho que existem tendências tranquilizadoras e resultados de longo prazo que pensamos, pelo menos em parte, são devidos ao uso dessas terapias. Embora existam dados emergentes de estudos observacionais que sugerem o benefício potencial de terapias de maior eficácia em comparação com terapias de primeira linha ou abordagem de escalonamento, realmente precisamos de dados mais definitivos para apoiar as escolhas de tratamento precoce que as pessoas precisam fazer.”

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O estudo original foi publicado no Consortium of Multiple Sclerosis Centers

“Escalation Therapy Vs. Early Aggressive Treatment” – 2021

Autores do estudo: Mowry EM – Estudo