Irradiação nodal pélvica como tratamento para câncer de próstata

Homens com câncer de próstata localmente avançado de alto risco tiveram chances significativamente menores de recorrência bioquímica e melhoraram a sobrevida livre de doença (SLD) com irradiação nodal pélvica versus apenas próstata, mostrou um ensaio randomizado.

A taxa de sobrevida livre de falha bioquímica em 5 anos (BFFS) melhorou de 81,2% com radioterapia da próstata para 95% com irradiação dos linfonodos pélvicos. A taxa de SLD em 5 anos melhorou de 77,2% para 89,5%. A sobrevida livre de metástases à distância (DMFS) também melhorou com o tratamento de nódulos pélvicos, mas a sobrevida geral (SG) foi semelhante entre os grupos de tratamento.

A irradiação da pelve inteira foi associada com toxicidade da bexiga de grau mais tardio ≥2, relatou Vedang Murthy, MD, do Tata Memorial Hospital em Mumbai, Índia, e coautores no Journal of Clinical Oncology.

“Até que os resultados de longo prazo dos estudos em andamento sejam relatados, a radioterapia pélvica profilática deve ser considerada rotineiramente para esses pacientes”, concluíram os autores.

“A escolha de BFFS como o desfecho primário não é ideal”, reconheceram. “Embora SG possa ser um desfecho impraticável em estudos de câncer de próstata localizado, o desfecho secundário de SLD é mais aceitável para definir a prática. Neste ensaio, a grande diferença inicial em BFFS é o principal contribuinte para a melhoria de SLD.”

Controvérsia e preconceito

Os resultados aumentaram a base de conhecimento para uma controvérsia sobre radiação oncológica, mas a interpretação e aplicação dos resultados pelos médicos provavelmente dependerão de seus preconceitos existentes, disse Zachary Zumsteg, MD, do Cedars-Sinai Medical Center em Los Angeles.

“Aqueles que são céticos em relação à utilidade da irradiação nodal pélvica podem apontar que este é um estudo relativamente pequeno envolvendo pouco mais de 200 pacientes de uma única instituição que não mostrou diferença na sobrevida geral, mas um leve aumento na toxicidade geniturinária de longo prazo”, disse Zumsteg, um especialista clínico da American Society for Radiation Oncology (ASTRO), ao MedPage Today por e-mail. “O RTOG 9413 e o GETUG-01 foram ambos estudos multi-institucionais maiores que não mostraram nenhum benefício da irradiação dos linfonodos pélvicos no passado. Assim, alguns podem argumentar que a preponderância das evidências ainda favorece o tratamento da próstata apenas.”

“Por outro lado, muitos médicos (incluindo eu) já usam a terapia de radiação de toda a pelve como um padrão de tratamento para pacientes de próstata de alto risco devido ao risco relativamente alto de disseminação nodal microscópica nesta situação, combinado com aumentos relativamente limitados de toxicidade com irradiação nodal quando técnicas modernas de radiação são empregadas. Em minha opinião, este ensaio adiciona mais suporte para esta prática, com uma melhora significativa na bioquímica e na sobrevida livre de metástases à distância em um ambiente que é mais aplicável à prática moderna do que os ensaios anteriores.”

Os autores observaram que o valor da irradiação pélvica profilática na ausência de envolvimento nodal tem sido debatido por décadas. A justificativa para o tratamento além da próstata é a erradicação das micrometástases nodais para melhorar o controle regional e possivelmente a sobrevida.

Murthy e colegas continuaram a avaliação da irradiação da pelve inteira em um estudo randomizado de 224 pacientes com câncer de próstata localizado com nódulo negativo e alto risco de recorrência. Todos os pacientes receberam radioterapia hipofracionada com dose escalonada, mas foram randomizados para um campo de tratamento limitado à próstata ou à cobertura de toda a pelve.

Além da radioterapia, os pacientes receberam supressão androgênica com terapia sistêmica ou por orquiectomia. O endpoint primário foi BFFS em 5 anos. A falha foi definida como antígeno específico da próstata (PSA) sérico excedendo o nadir em 2ng/mL.

Após um acompanhamento médio de 68 meses, os dados mostraram que sete pacientes randomizados para irradiação de pelve inteira alcançaram o desfecho primário, em comparação com 29 que receberam radiação apenas para a próstata, representando uma redução de 77% na taxa de risco. A diferença absoluta de 12,3% na SLD se traduziu em uma redução de 60% na FC.

A taxa de DMFS em 5 anos foi de 95,0% com tratamento de pelve inteira e 87,9% com tratamento somente de próstata. A taxa de SG foi de 92,5% contra 90,8%.

A toxicidade geniturinária de grau tardio ≥2 ocorreu mais de duas vezes mais frequentemente com o tratamento de pelve inteira, mas a toxicidade gastrointestinal de grau tardio ≥2 não diferiu significativamente entre os grupos.

Outra controvérsia resolvida?

O relatório da Índia seguiu os resultados finais de um ensaio randomizado que abordou outra questão não resolvida no câncer de próstata de alto risco: o valor de um reforço de radioterapia externa para tumor macroscopicamente visível.

Conforme relatado originalmente na reunião virtual ASTRO 2020, os resultados do ensaio FLAME mostraram uma melhora superior a 50% no bioquímico (b)SLD em homens que receberam um reforço de radioterapia para melhorar o controle local do tumor.

Com acompanhamento adicional, os resultados continuaram a favorecer o reforço da radioterapia: a taxa de SLD em 5 anos foi de 92% vs 85%, representando uma redução de 55% no risco de recorrência bioquímica. O benefício ocorreu sem aumento na toxicidade geniturinária ou gastrointestinal tardia, relatou Uulke van der Heide, PhD, do Netherlands Cancer Institute em Amsterdam, e coautores no Journal of Clinical Oncology.

Os resultados têm o potencial de influenciar a prática clínica nos EUA, de acordo com Anthony Zietman, MD, do Massachusetts General Hospital Cancer Center, em Boston.

“Por muitos anos, as pessoas têm investigado se a administração de doses mais altas de radiação melhoraria a chance de erradicar o câncer”, disse Zietman por e-mail. “Muitos estudos mostraram que sim, mas o problema é como dar doses altas o suficiente com segurança e conveniência. Outros usaram braquiterapia (sementes) para ‘completar’ a dose de radiação, mas este é um procedimento extra inconveniente, e acarreta alguns riscos urinários.”

“Neste estudo, os pesquisadores usaram radiação mais convencional para dar doses extras ao nódulo de câncer identificado por RM. Nenhum procedimento extra necessário e, ao que parece, nenhum aumento na morbidade. Isso é provavelmente algo que a maioria dos oncologistas de radiação seria capaz de fazer em suas clínicas com os equipamentos que já possuem”.

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O estudo original foi publicado no Journal of Clinical Oncology

* “Prostate-Only Versus Whole-Pelvic Radiation Therapy in High-Risk and Very High-Risk Prostate Cancer (POP-RT): Outcomes From Phase III Randomized Controlled Trial” – 2021

Autores do estudo: Vedang Murthy, MD, Priyamvada Maitre, MD, Sadhana Kannan, MSc, Gitanjali Panigrahi, MSc, Rahul Krishnatry, MD, Ganesh Bakshi, MCh, Gagan Prakash, DNB, Mahendra Pal, DNB, Santosh Menon, MD, Reena Phurailatpam, MSc, Smruti Mokal, MSc, Dipika Chaurasiya, BSc, Palak Popat, DNB, Nilesh Sable, MD, Archi Agarwal, DNB, Venkatesh Rangarajan, DNB, Amit Joshi, DM, Vanita Noronha, DM, Kumar Prabhash, DM8; and Umesh Mahantshetty, MD – 10.1200/JCO.20.03282