Irradiação de linfonodos pode ser a melhor opção para câncer vulvar

A irradiação de linfonodos pode oferecer uma alternativa segura para linfadenectomia inguinofemoral (IFL) para câncer vulvar precoce com pequenas metástases de linfonodo sentinela (LS), mostrou um estudo multicêntrico prospectivo.

A irradiação nodal levou a uma taxa de recorrência na virilha em 2 anos de 1,6% para pacientes com micrometástases LS (≤2 mm). Em contraste, a taxa de recorrência de 2 anos aumentou para 22% com macrometástases tratadas com radioterapia inguinofemoral (IFRT), três vezes maior em comparação com IFL.

As descobertas do estudo GROINSS-V-II ampliaram os resultados de um estudo GROINSS-VI relatado anteriormente, que mostrou que IFL pode ser omitido com segurança para pacientes com câncer vulvar e LSs negativos, relatou Maaike HM Oonk, PhD, do University Medical Center Groningen na Holanda, e coautores no Journal of Clinical Oncology.

“A radioterapia inguinofemoral pode poupar os pacientes com câncer vulvar com micrometástases LS da morbidade da linfadenectomia”, afirmaram os autores. “Isso deve ser implementado nas diretrizes de tratamento (inter) nacionais para o câncer vulvar.”

“Para pacientes com macrometástases LS, a radioterapia com uma dose total de 50 Gy mostrou mais casos isolados na virilha do que IFL”, acrescentou a equipe. “O escalonamento da dose de radioterapia em combinação com quimioterapia será investigado para tais pacientes em GROINSS-V-III”.

Nos últimos 10 anos, a biópsia LS se tornou o padrão de tratamento para tumores vulvares iniciais <4 cm associados a nódulos inguinais não suspeitos. GROINSS-V-I mostrou uma taxa de recorrência isolada na virilha de 2,3% com observação para pacientes que tiveram resultados de biópsia LS negativos.

A omissão de IFL foi associada a uma redução significativa na morbidade para pacientes que sofreram LS. Posteriormente, o ensaio baseado nos EUA mostrou uma taxa de falsos negativos de 2,0% com biópsia LS em pacientes com tumores <4 cm.

Para pacientes com tumores vulvares iniciais e LSs positivos, IFL permanece o padrão de tratamento, seguido por radiação adjuvante para pacientes com mais de um linfonodo envolvido ou disseminação extracapsular. No entanto, a morbidade relacionada ao tratamento é substancial, observaram os autores.

Reduzindo a morbidade com segurança

Os dados de GROINSS-V-I não identificaram um tamanho limite de metástase LS associado a baixo risco para permitir a omissão de IFL. GROINSS-V-II foi projetado para resolver o problema do tamanho, avaliando o IFRT como uma alternativa segura ao IFL.

O estudo de fase II envolveu pesquisadores em 59 centros em 11 países. Os pacientes elegíveis apresentavam carcinoma espinocelular macroinvasivo unifocal da vulva <4 cm e imagens pré-operatórias das virilhas sem linfonodos suspeitos.

A biópsia LS foi realizada em todos os pacientes. Os pacientes com resultados negativos não tiveram nenhum tratamento adicional, e aqueles com resultados positivos receberam IFRT para uma dose total de 50 Gy em 25-28 frações. Se um LS não pôde ser identificado, IFL foi recomendado. O desfecho primário foi recorrência isolada na virilha aos 24 meses.

Os investigadores inscreveram 1.535 pacientes de dezembro de 2005 a outubro de 2016, e 322 (21,0%) tinham LSs positivos. O estudo teve uma regra de parada de segurança (taxa de recorrência na virilha de 8,1% de GROINSS-V-I), que foi ativada após o acúmulo de 91 pacientes com LSs positivos.

Nesse ponto, 10 pacientes tiveram recorrências na virilha, todas menos uma das quais era >2 mm ou exibiu disseminação extracapsular. O estudo foi retomado com uma alteração do protocolo que especificava IFRT para pacientes com LSs ≤2 mm (micrometástases) e IFL para aqueles com macrometástases (>2 mm).

Entre todos os 322 pacientes com LSs positivos, 160 (49,7%) tinham micrometástases e 126 receberam IFRT. No geral, seis pacientes (3,8%) tiveram recorrências isoladas na virilha em 2 anos, incluindo duas recorrências nos 126 pacientes (1,6%) tratados com radioterapia.

De 162 pacientes com macrometástases, 51 receberam IFRT (mais quimioterapia à base de platina em sete casos). IFL unilateral ou bilateral foi realizado em 105 pacientes, 59 dos quais também receberam radioterapia adjuvante. Seis pacientes não receberam nenhum tratamento adicional após IFL. A taxa de recorrência na virilha em 2 anos foi de 22,0% com IFRT versus 6,9% com IFL, com ou sem radioterapia.

Apesar da maior taxa de recorrência na virilha para macrometástases tratadas com IFRT, a sobrevida específica da doença em 2 anos foi semelhante para pacientes tratados com IFL ou IFRT (24,2% vs 24,4%).

A biópsia LS seguida por IFRT foi associada a náuseas, vômitos, mucosite e incontinência (fecal e urinária) de grau 1-2, que diminuíram com o tempo. A toxicidade mais comumente relatada foi a irritação da pele na área irradiada da virilha. Em 4 a 6 semanas após o tratamento, 21,3% dos pacientes tinham toxicidade cutânea de grau 1, 14,8% tinham grau 2 e 1,3% tinham grau 3. Em 6 meses, as taxas diminuíram para 7,2%, 0,7% e 0,7%, respectivamente.

Possíveis implicações

O estudo reafirmou o valor da biópsia LS no câncer vulvar e acrescentou às descobertas anteriores, mostrando que o IFRT fornece tratamento adequado para micrometástases LS, disse Akila N. Viswanathan, MD, do Johns Hopkins Medicine em Baltimore, que não esteve envolvido no estudo.

No entanto, a interpretação dos resultados deve ocorrer dentro do contexto de algumas das limitações do estudo, particularmente um volume de radiação inadequado durante grande parte do período do estudo, acrescentou ela. Por causa disso, os resultados provavelmente não mudarão a prática.

Contudo, os resultados são importantes, dada a relativa raridade do câncer vulvar, disse Viswanathan, um especialista clínico/científico da American Society for Radiation Oncology. “Apesar das limitações do estudo, incluindo a falta de controle de qualidade de pré-tratamento e garantia de qualidade prospectiva para o braço de radiação, e a dose inadequada para controle de doença macroscópica, este estudo é relevante para os padrões de prática nos EUA.”

“Neste estudo, os pacientes com micrometástases de linfonodo sentinela tiveram uma taxa de recorrência na virilha em 2 anos de 1,6% e menos morbidade do que com linfadenectomia femoral inguinal, sugerindo que esta pode ser uma opção de tratamento razoável,” ela continuou.

“Tem havido uma tendência persistente em todas as áreas da oncologia de buscar e adotar métodos de tratamento que são tão eficazes, mas menos mórbidos do que as abordagens tradicionais”, observou ela. “Este estudo foi conduzido com esse espírito e pode mudar a abordagem das micrometástases LS e gerar mais estudos para explorar o tratamento não mórbido ideal para macrometástases LS.”

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O estudo original foi publicado no Journal of Clinical Oncology

“Radiotherapy Versus Inguinofemoral Lymphadenectomy as Treatment for Vulvar Cancer Patients With Micrometastases in the Sentinel Node: Results of GROINSS-V II” – 2021

Autores do estudo: Oonk MHM, et al – Estudo