Histerectomia pode não ser o melhor tratamento para câncer cervical

A histerectomia não ofereceu nenhuma vantagem sobre a quimiorradiação primária para câncer cervical após a detecção intraoperatória de linfonodos positivos, mostrou uma grande análise retrospectiva.

Três quartos dos pacientes permaneceram livres da doença em cerca de 5 anos, independentemente de a cirurgia ter continuado após a detecção de envolvimento nodal ou ter sido abandonada em favor da quimiorradiação.

Nenhum outro resultado oncológico melhorou com a cirurgia e uma análise de subgrupo falhou em identificar os pacientes que se beneficiaram com a continuação da cirurgia.

“O principal ponto forte do nosso estudo foi o tamanho da coorte, uma vez que as maiores coortes até agora na literatura são cerca de 50 pacientes”, disse David Cibula, MD, da Charles University em Praga, República Tcheca, durante o congresso virtual da Sociedade Europeia de Oncologia Médica 2020 (ESMO).

“Além disso, apenas os pacientes com envolvimento de linfonodos detectados no intraoperatório foram incluídos. Na literatura, muito frequentemente eles misturaram pacientes com linfonodos bastante aumentados no pré-operatório.”

Com base nos resultados, ele concluiu que “se o envolvimento dos linfonodos for encontrado no intraoperatório, deve-se considerar o abandono da cirurgia radical e o paciente deve ser encaminhado para quimiorradiação definitiva”.

Com o aumento do uso da avaliação do linfonodo sentinela, o cenário clínico investigado por Cibula e colegas se tornará mais comum, disse o debutante convidado Domenica LoRusso, MD, PhD, do Instituto Nacional do Câncer em Milão. Diretrizes europeias recentes, com coautoria de Cibula, recomendam o encaminhamento para quimiorradiação após a detecção intraoperatória de linfonodos pélvicos positivos.

LoRusso observou que a recomendação tem apenas suporte de grau “C”, o que significa que o nível de evidência é bastante fraco. Ele é baseado em várias revisões da literatura, com alguns estudos relatando nenhuma vantagem de concluir a cirurgia e outros relatando um benefício, particularmente em termos de controle de doenças. Os resultados são inconclusivos.

Um estudo randomizado para resolver a incerteza é improvável, ela afirmou. Assumindo um risco de 26% de recorrência e uma incidência de 12% de linfonodos positivos detectados no intraoperatório (conforme relatado por Cibula), um ensaio com potência adequada exigiria a triagem de 30.000 pacientes com câncer cervical em estágio inicial para acumular 3.500 para randomização.

“Apoio totalmente a sua conclusão de que, se forem detectados nódulos linfáticos positivos, a cirurgia deve ser abandonada em favor da quimiorradiação definitiva”, disse ela.

Ecoando a inconsistência dos resultados publicados, uma pesquisa recente com 556 oncologistas ginecológicos mostrou que cerca de 60% abandonaram a histerectomia e 40% completaram a cirurgia após a detecção intraoperatória de linfonodos positivos.

Na ausência de dados definitivos, o valor de completar a cirurgia permaneceu obscuro, disse Cibula. A incerteza tem implicações importantes centradas no paciente, uma vez que a dissecção cirúrgica extensa seguida por radioterapia adjuvante está associada a morbidade substancial.

Como o estudo foi conduzido e conclusão dos autores

Em um esforço para informar a tomada de decisão clínica, pesquisadores em 51 centros na Europa e América Central e do Sul contribuíram com dados sobre pacientes com câncer cervical precoce que se submeteram à histerectomia ou traquelectomia durante 2005 a 2015, com envolvimento nodal detectado somente após o início do procedimento.

Seus objetivos eram determinar se a histerectomia radical melhora os resultados oncológicos e determinar se qualquer benefício potencial de sobrevivência da cirurgia é afetado por variáveis ​​de prognóstico.

Os investigadores limitaram a inclusão a pacientes com câncer cervical em estágio pré-tratamento Ia-IIb e nenhuma evidência de envolvimento nodal nas imagens pré-operatórias. Histologias escamosas, adenocarcinomas e adenoescamosas foram incluídas. O tipo de cirurgia incluiu histerectomia e traquelectomia (radical ou simples). Dos 515 pacientes incluídos no estudo, a cirurgia continuou em 361 casos e foi abandonada em 154.

O desfecho primário foi a sobrevida livre de recorrência (RFS) e os desfechos secundários incluíram sobrevida global (OS), sobrevida livre de recorrência pélvica (pRFS) e resultados de uma análise de subgrupo pré-especificada de resultados por fatores prognósticos basais.

Os pacientes tinham uma idade mediana de 47, estágio Ib1 foi responsável por 55,7% dos casos, 60% dos pacientes tinham tamanho do tumor de 2 a 4 cm e três quartos da população do estudo tinham tumores de células escamosas. A coorte teve um acompanhamento médio de 58 meses, e a análise de dados não mostrou nenhuma vantagem para a cirurgia concluída em relação a:

• RFS: 25,8% vs 26,6%
• pRFS: 12,5% vs 9,1%
• Morte: 19,7% vs 18,8%

A análise de subgrupo não mostrou associação significativa entre o tipo de tratamento e RFS ou pRFS por estágio da doença, tamanho ou tipo do tumor, número de linfonodos pélvicos positivos, envolvimento de linfonodos paraaórticos, abordagem cirúrgica, linfadenectomia pélvica ou linfadenectomia paraaórtica.

A única exceção foram os tumores em estágio IIb, que tinham um risco “marginalmente” maior de recorrência nos pacientes cujos cirurgiões abandonaram o procedimento.

Uma análise multivariável que incorporou o procedimento cirúrgico continuado ou abandonado também não mostrou nenhum benefício significativo para a cirurgia concluída para recorrência, recorrência pélvica ou sobrevivência, disse Cibula.

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O estudo original foi publicado no European Society for Medical Oncology

* “Radical hysterectomy in cervical cancer patients with intraoperatively detected positive lymph node: ABRAX multicentric retrospective cohort study (ENGOT-Cx3/CARGO CX2)”

Autores do estudo: Cibula D, et al – Estudo