Terapia com clortalidona para pacientes com hipertensão e doença renal

A terapia com clortalidona foi eficaz em melhorar o controle da pressão arterial em pacientes com hipertensão e doença renal crônica em estágio IV (DRC), concluiu o estudo CLICK.

Em um ensaio randomizado de 160 pacientes, aqueles que receberam uma dose máxima diária de 50 mg de clortalidona tiveram uma queda média na pressão arterial sistólica de 11 mm Hg desde o início até a semana 12, relatou Rajiv Agarwal, MD, da Indiana University School of Medicine em Indianápolis e colegas.

Em comparação, aqueles que receberam placebo viram apenas uma mudança modesta de 0,5 mm Hg na pressão arterial sistólica de 24 horas desde o início, igualando a uma diferença significativa de 10,5 mm Hg entre os grupos – atingindo o desfecho primário do estudo.

Os resultados foram apresentados na  American Society of Nephrology’s virtual Kidney Week e publicados simultaneamente no New England Journal of Medicine.

Quanto a um dos desfechos secundários, a alteração percentual na relação albumina/creatinina urinária desde o início até 12 semanas foi inferior em 50% para pacientes em clortalidona versus placebo. Essa redução foi “uma magnitude grande e uma surpresa agradável”, disse Agarwal.

“Essa magnitude de redução sugere que a droga pode produzir proteção cardiorrenal em longo prazo”, explicou.

Duas semanas depois que o regime de tratamento foi interrompido, este benefício pareceu dissipar lentamente como a mudança percentual na relação albumina/creatinina urinária foi então apenas 34% menor no grupo clortalidona, relataram os pesquisadores.

Em outro endpoint secundário, a alteração percentual no nível de peptídeo natriurético do tipo B-terminal N-terminal foi 21% menor no grupo de clortalidona versus placebo na semana 12.

Em relação às alterações nos níveis de renina e aldosterona no plasma, essas alterações foram consistentes com as alterações no volume corporal ao longo do tempo no grupo da clortalidona – diminuindo durante o tratamento e aumentando após a descontinuação do tratamento, observou a equipe. As alterações do volume corporal total também foram consistentes com o efeito diurético da clortalidona.

Detalhes do estudo

Para o estudo Chlorthalidone in Chronic Kidney Disease (CLICK), um total de 160 pacientes foram randomizados de forma 1:1. Todos os participantes tinham doença renal crônica em estágio IV, uma taxa de filtração glomerular estimada emparelhada com hipertensão mal controlada, que foi confirmada com monitoramento ambulatorial da pressão arterial de 24 horas definido como uma pressão arterial sistólica de 130 mm Hg ou superior ou diastólica de 80 mm Hg ou superior durante pelo menos um medicamento anti-hipertensivo.

Entre a coorte, 121 pacientes (76%) também tinham diabetes comórbido – mais da metade para quem o diabetes era a causa de sua DRC – e 96 (60%) estavam recebendo diuréticos de alça. Para serem incluídos no estudo, os participantes precisavam estar recebendo um inibidor da enzima de conversão da angiotensina, um bloqueador do receptor da angiotensina ou um beta-bloqueador no momento da randomização.

A idade média das pessoas da coorte era de cerca de 66 anos e mais de 75% eram do sexo masculino, cerca de 60% eram brancos e 40% eram negros.

No início do estudo, a pressão arterial sistólica média de 24 h foi 142,6 ± 8,1 mm Hg no grupo clortalidona e 140,1 ± 8,1 mm Hg no grupo placebo, e a pressão arterial diastólica média foi 74,6 ± 10,1 mm Hg e 72,8 ± 9,3 mm Hg, respectivamente.

Entre aqueles randomizados para receber clortalidona, a dose média diária foi de 11,5 mg em 4 semanas após, 18,3 mg/dia em 8 semanas e 23,1 mg/dia em 12 semanas. No geral, o grupo de clortalidona recebeu uma dose cumulativa média de 1.063 mg durante o ensaio.

Como seria de se esperar, relatos de hipocalemia, aumentos reversíveis no nível de creatinina sérica, hiperglicemia, tontura e hiperuricemia foram relatados com mais frequência entre aqueles que tomavam clortalidona, relataram os pesquisadores. Os eventos adversos levaram a quatro pacientes em tratamento com clortalidona e um paciente em tratamento com placebo.

Em relação à eTFG, a alteração média da linha de base foi 2,2 mL/min/1,73 m² menor no grupo de tratamento em comparação com o placebo na semana 12. No entanto, isso foi corrigido após a interrupção da clortalidona, com uma diferença entre os grupos de apenas 0,2 mL/min/1,73 m² 2 semanas após a interrupção.

“Em pacientes que são tratados com clortalidona – particularmente aqueles que também usam diuréticos de alça – pode haver reduções reversíveis na TFG”, disse Agarwal. “Para mitigar esse risco, reduzir a dose de diuréticos de alça ou usar clortalidona 12,5 mg três vezes por semana seria uma estratégia razoável”.

“Consequentemente, monitorar eletrólitos, pressão sanguínea e função renal algumas semanas após o início da clortalidona seria prudente”, ele aconselhou, acrescentando que “os médicos podem estar apropriadamente preocupados com o declínio da TFG em pacientes com DRC avançada”.

No entanto, ele destacou que seu grupo não encontrou nenhuma evidência de que o uso de clortalidona estivesse associado à terapia de substituição renal ou morte.

Os pesquisadores concluíram que a clortalidona “deve ser usada com cautela em pacientes recebendo diuréticos de alça, especialmente por causa do risco de um aumento no nível de creatinina sérica”, e que a “dose mais baixa de clortalidona produziu a maior parte da redução da pressão arterial efeito, e esta pode ser a dose mais segura de usar.”

Os pesquisadores também sugeriram que uma redução na dose do diurético de alça pode ser necessária.

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O estudo original foi publicado no New England Journal of Medicine

“Chlorthalidone for Hypertension in Advanced Chronic Kidney Disease” – 2021

Autores do estudo: Rajiv Agarwal, M.D., Arjun D. Sinha, M.D., Andrew E. Cramer, B.S., Mary Balmes-Fenwick, M.S., Jazmyn H. Dickinson, B.S., Fangqian Ouyang, M.S., and Wanzhu Tu, Ph.D. – Estudo