Finerenona para prevenir doenças renais em pessoas com diabetes

A finerenona (Kerendia) previne eventos cardiovasculares (CV) e alguns eventos renais em pacientes com diabetes tipo 2 com doenças renais em estágios iniciais, mostrou o estudo FIGARO-DKD.

Nos pacientes com doença renal em estágio 1 a 4 com albuminúria moderada a grave, o antagonista do receptor mineralocorticoide não esteroidal (MRA) reduziu o composto de morte CV, infarto do miocárdio não fatal ou acidente vascular cerebral, ou hospitalização por insuficiência cardíaca em cerca de 13% em comparação com placebo. O número necessário para tratar foi de 47 aos 3,5 anos.

O efeito foi impulsionado pela hospitalização por insuficiência cardíaca, relatou Bertram Pitt, MD, da Michigan University em Ann Arbor, no encontro virtual da European Society of Cardiology (ESC) e no New England Journal of Medicine.

Os resultados da hospitalização por insuficiência cardíaca estavam de acordo com os observados com os medicamentos SGLT2, observou o debatedor do estudo de sessão da ESC Kevin Damman, MD, PhD, do University Medical Center Groningen, na Holanda.

Resultados Renais

O estudo perdeu significância no composto secundário de insuficiência renal, uma queda sustentada na taxa de filtração glomerular estimada (eTFG) de pelo menos 40% ou morte por causas renais.

Mas a magnitude estava de acordo com o estudo anterior FIDELIO-DKD, assim como os resultados gerais, embora o estudo tivesse uma população com doença renal crônica (DRC) mais avançada, observou Pitt.

Uma definição de desfecho renal composto diferente que é frequentemente usada em ensaios, com uma queda de 57% em vez de 40% na eTFG em relação ao valor basal, mostrou-se significativa para o medicamento MRA de terceira geração. Notavelmente, a progressão para doença renal em estágio terminal foi significativamente menos comum com o medicamento.

Os eventos renais primários foram muito menos comuns nesta população com doença renal menos avançada, o que provavelmente foi responsável pela diferença entre os ensaios, observou Damman. Retardar a trajetória descendente de eGFR é provavelmente mais importante, mas esses resultados ainda estão para ser vistos, acrescentou ele.

Na meta-análise FIDELITY pré-especificada dos dois ensaios, apresentada na mesma sessão ESC, o risco CV aumentou à medida que a eTFG caiu e os níveis de albumina aumentaram. Pacientes com razão de albumina para creatinina na urina (UACR) acima de 300 mg/g tiveram alto risco, mesmo em eTFG normal.

FIGARO-DKD teve cerca de 60% dos pacientes qualificados para o estudo com base em albuminúria elevada, mas função renal preservada. No geral, entre os 13.026 pacientes dos dois ensaios, 40% caíram nessa categoria e 8,5% tinham albuminúria grave, mas eTFG normal.

Implicações para a Prática

Com os dois testes, “acho que podemos dizer com segurança que a finerenona é eficaz no diabetes tipo 2 e na doença renal em todo o espectro da doença renal”, concluiu Pitt em uma entrevista coletiva da ESC. “Este é realmente um avanço para nossos pacientes.”

Tão importante quanto, argumentou ele, são as implicações para a análise da urina.

Muitos especialistas diferentes têm suas mãos sobre esses pacientes – dos cuidados primários à cardiologia – mas a albuminúria muitas vezes não é verificada se a eTFG estiver normal, apontou ele.

“É essencial que você obtenha uma amostra de urina”, disse Pitt. “Se você tem albuminúria, esse paciente tem um risco aumentado. E agora sabemos que podemos fazer algo a respeito. A maioria de nós negligencia esses pacientes e é uma tremenda oportunidade de intervir precocemente.”

É “absolutamente” hora de examinar todos os pacientes com diabetes para albuminúria, disse o apresentador do FIDELITY, Rajiv Agarwal, MD da Indiana University em Indianápolis. “Não se trata mais de doença renal”, disse ele na sessão. “Você se protegerá de mais eventos cardiovasculares se identificar esses pacientes precocemente e administrá-los com finerenona, em vez de apenas observar a insuficiência renal.”

Para os cardiologistas, isso exige uma mudança na prática clínica, disse. “Isso é prevenção de insuficiência cardíaca. No diabetes tipo 2, você pode identificar esse risco simplesmente medindo o UACR.”

Eventos adversos

No geral, a droga foi bem tolerada, sem diferença geral nos eventos adversos. A ginecomastia foi idêntica entre os grupos; nem houve impactos no controle da glicose. Os impactos da pressão arterial foram modestos (-2,6 mmHg sistólica da linha de base vs placebo).

Como esperado, porém, o medicamento MRA causou mais hipercalemia (10,8% vs. 5,3%), embora nenhum tenha causado morte e poucos resultaram em hospitalização (0,6% vs. 0,1%) ou suspensão do medicamento (1,2% vs. 0,4%).

“Eu não acho que você poderia ver o mesmo tipo de imagem com um MRA esteroide”, observou Pitt. No entanto, ele acrescentou: “Acho que vai exigir muita educação, porque há muitos conceitos errados sobre o risco e o que fazer e as pessoas ficam assustadas.”

Damman concordou que, com o risco elevado de hipercalemia, “poderia haver uma inércia clínica” de relutância em prescrever. Ele destacou que a finerenona será um agente adicional, então a polifarmácia é uma preocupação.

Potencial de Combinação

Entre os dois ensaios, 7,2% dos pacientes receberam um agonista do receptor de GLP-1 e 6,7% receberam um inibidor de SGLT2. A análise de subgrupo não mostrou interação significativa no impacto da finerenona pelo uso dessas drogas no início do estudo.

“Os números são relativamente pequenos”, disse ele. “Mas as estimativas pontuais parecem mostrar que aqueles em um antagonista de SGLT2 ou agonista de GLP-1 parecem ter um efeito melhor da finerenona. Todas as nossas expectativas são, a partir dos dados pré-clínicos e das tendências, que as pessoas deveriam ser nos dois.”

Os MRAs geralmente não têm sido usados ​​tão amplamente quanto deveriam, uma vez que os pacientes desenvolvem disfunção renal significativa, comentou Colin Baigent, BM BCh da University of Oxford, na Inglaterra, que atuou como debatedor da sessão do FIDELITY. “Este é um resultado tranquilizador de que poderíamos usá-lo em uma gama mais ampla de pacientes com doença renal crônica [DRC]”.

Uma questão chave é como extrapolar o uso para pacientes com DRC sem diabetes, “porque este não é um medicamento para diabetes”, observou Agarwal.

Os estudos excluíram pacientes com insuficiência cardíaca sintomática com fração de ejeção reduzida, para os quais o uso de ARM é uma recomendação de classe Ia nas diretrizes. Portanto, considerando a redução da hospitalização por IC, “há muito mais a aprender”, sugeriu o palestrante da sessão Frank Ruschitzka, MD do Heart Center do University Hospital Zurich. “Provavelmente temos um medicamento HFpEF [insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada] em nossas mãos”.

O estudo FINEARTS-HF está em andamento para avaliar a finerenona em HF com uma fração de ejeção de 40% ou mais.

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O estudo original foi publicado no ESC

“FIDELITY Analysis: finerenone in mild-to-severe chronic kidney disease and type 2 diabetes” – 2021

Autores do estudo: Filippatos G – Estudo