Benefícios de esteroides orais na nefropatia por imunoglobulina A

Os esteroides orais ajudaram a reduzir o risco de desfechos renais importantes para pacientes com nefropatia por imunoglobulina A (IgA), descobriu o estudo TESTING.

Em um estudo randomizado de 503 participantes, aqueles que receberam metilprednisolona oral viram uma redução de risco de 47% para um resultado renal composto – definido como um declínio de eTFG de 40% ou insuficiência renal resultando em diálise, transplante ou morte relacionada à doença renal – atendendo ao endpoint primário, relatou Vlado Perkovic, MBBS, PhD, da University of New South Wales em Sydney.

Olhando apenas para o efeito sobre a insuficiência renal, aqueles que tomaram esteroides viram uma redução de 41% no risco.

Além disso, os pacientes com este regime de esteroides viram uma queda de 41% no risco de progressão para doença renal em estágio final durante o período médio de acompanhamento de 4,2 anos, que foi um dos desfechos secundários, explicou Perkovic em uma apresentação na Semana do Rim virtual da American Society of Nephrology.

Aqueles no regime de esteroides também viram uma redução de risco na maioria dos outros desfechos secundários, incluindo uma redução de 30%, 40% ou 50% da eTFG.

A morte devido a insuficiência renal e morte devido a qualquer causa não foram significativamente diferentes entre os dois grupos.

Quando o ensaio foi iniciado há vários anos, os participantes randomizados para o braço de tratamento ativo receberam uma dose de metilprednisolona oral entre 0,6-0,8 mg/kg/dia, limitada a uma dose máxima de 48 mg/dia por 2 meses, e foi subsequentemente diminuída em 8 mg/dia/mês.

No entanto, durante os primeiros meses do estudo, surgiram algumas preocupações de segurança – particularmente um aumento de infecções graves entre os participantes do braço esteroide – levando a uma mudança no protocolo do estudo.

Em 2016, o grupo de Perkovic revisou a dosagem, reduzindo-a para 0,4 mg/kg/dia, com uma dose máxima de 32 mg/dia e diminuição de 4 mg/dia/mês. Nesse momento, a profilaxia contra pneumocystis jirovecii por 12 semanas também foi adicionada a esse protocolo de dose reduzida.

Os pesquisadores também limitaram o estudo a apenas pacientes com eTFG entre 30 a 120 mL/min/1,72m² na entrada, um pouco mais alto do que a permissão anterior de pacientes com eTFG de 20 mL/min/1,72m² na entrada.

A redução do risco de eventos renais foi significativa entre os dois protocolos de dose: grupo de dose completa seguido por uma média de 5,7 anos e grupo de dose reduzida seguido por uma média de 2,5 anos.

Detalhes do estudo

Para inclusão no estudo de Therapeutic Evaluation of Steroids in IgA Nephropathy Global (TESTING), todos os participantes deveriam ter nefropatia por IgA comprovada por biópsia com um nível de proteinúria acima de 1 g/dia.

“A base imunológica da nefropatia por IgA foi elucidada nos últimos anos, sugerindo um possível papel para a terapia imunossupressora”, observou Perkovic.

Entre a coorte total, a idade média dos participantes era de 38 anos e menos de 40% eram mulheres. Por ser um estudo multicêntrico e com vários países, mais de 75% dos participantes eram chineses, com outros 13% do sul da Ásia. Apenas 5% da coorte total não era asiática. O IMC médio era de 25 e cerca de metade da coorte também tinha hipertensão.

Por causa da divisão geográfica da coorte, o grupo de Perkovic fez uma subanálise separando a coorte por localização. Olhando exclusivamente para os participantes não chineses, o resultado do rim composto primário foi reduzido em 76%. E entre apenas participantes residentes na China, houve uma redução de risco de 39% para o desfecho primário.

Não surpreendentemente, os pacientes em metilprednisolona viram uma taxa maior de eventos adversos graves, em grande parte impulsionados pela hospitalização por infecção grave. Houve também um número significativamente maior de pacientes em metilprednisolona que experimentaram um ou mais eventos graves.

Houve quatro mortes no grupo metilprednisolona e nenhum no placebo, mas esta diferença não foi estatisticamente significativa. Da mesma forma, houve uma taxa maior de hospitalização por sangramento gastrointestinal, novos casos de diabetes e fratura ou osteonecrose no braço esteroide, mas nenhuma dessas diferenças foi estatisticamente significativa.

O moderador da sessão da Kidney Week, Kirk Campbell, MD, da Icahn School of Medicine em Mount Sinai na cidade de Nova York, perguntou a Perkovic como essas descobertas se encaixam nas diretrizes do KDIGO 2021, que afirmam: “Se a proteinúria permanecer acima de 0,75-1 g/d, apesar com pelo menos 90 dias de tratamento de suporte otimizado, o paciente tem um alto risco de perda progressiva da função renal e pode ser considerado para um curso de 6 meses de terapia com glicocorticoides.”

“As diretrizes atualmente já sugerem que devem ser realizadas conversas com indivíduos de alto risco sobre os benefícios e riscos potenciais dos esteroides”, destacou Perkovic. “Acho que esses dados apoiariam essa abordagem e acrescentariam força a ela, em algum grau, tornando os benefícios um pouco mais claros”, acrescentando que os dados “ajudarão a informar essas conversas, fornecendo mais precisão sobre os riscos e benefícios de diferentes abordagens.”

“Mas acho que eles sugerem que esse tratamento deve ser oferecido a pessoas de alto risco”, concluiu.

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O estudo original foi publicado no American Society of Nephrology

“The TESTING study: steroids vs. placebo in high risk IgA nephropathy” – 2021

Autores do estudo: Perkovic V, et al – Estudo