A drenagem imediata de pancreatite necrosante infectada dentro de 24 horas após o diagnóstico não resultou em complicações significativamente menores comparadas à drenagem adiada, descobriu um pequeno ensaio clínico randomizado.
Em uma análise de intenção de tratar de 104 pacientes, a pontuação média do Comprehensive Complication Index (CCI) ao longo de 6 meses foi semelhante para aqueles que receberam drenagem imediata dentro de 24 horas do diagnóstico ou drenagem adiada até necrose isolada, relatou Marc G Besselink, MD, PhD, da University of Amsterdam, na Holanda, e colegas.
No entanto, aqueles no grupo de drenagem imediata tiveram intervenções mais invasivas, incluindo necrosectomia e drenagem por cateter, em comparação com aqueles no grupo de drenagem postergada (média de 4,4 vs 2,6 intervenções), mas tiveram taxas de mortalidade semelhantes em 6 meses, escreveram os autores no New England Journal of Medicine.
Curiosamente, 39% dos pacientes no grupo de drenagem adiada foram tratados com antibióticos em vez de drenagem, e 17 de 19 sobreviveram.
“Essas descobertas sugerem que uma abordagem conservadora inicial com antibióticos é justificada quando a necrose infectada é diagnosticada”, escreveram.
O padrão atual para o tratamento da pancreatite necrosante infectada envolve uma abordagem progressiva, começando com a drenagem por cateter, disseram os autores, uma abordagem apoiada pelas recentes diretrizes da American Gastroenterological Association, “mesmo nos estágios iniciais da doença”.
No entanto, o grupo de Besselink observou que não sabia se a drenagem imediata do cateter poderia melhorar os resultados dos pacientes.
“Como mostrado no presente estudo, a drenagem não operatória em pacientes clinicamente estáveis é melhor atrasada até o desenvolvimento de necrose isolada, que g20eralmente ocorre 30 ou mais dias após o início da pancreatite”, escreveu Todd H. Baron, MD, do University of North Carolina em Chapel Hill, em um editorial anexo.
“Diferenciar necrose infectada de necrose estéril com resposta inflamatória sistêmica concomitante em curso nas primeiras semanas após o início da pancreatite pode ser difícil, mas existem critérios estabelecidos para orientar os médicos”, observou Baron. “A distinção entre necrose infectada e estéril é essencial porque a necrose infectada está associada a uma mortalidade significativamente maior, requer o início de antibióticos que penetram no tecido pancreático (adaptados aos dados de cultura disponíveis) e muitas vezes resulta em intervenção percutânea, endoscópica ou cirúrgica (isoladamente ou em combinação).”
O estudo POINTER (Drenagem Adiada ou Imediata de Pancreatite Necrosante Infectada) envolveu 22 centros e incluiu pacientes com pancreatite aguda que desenvolveram pancreatite necrosante infectada e poderiam ter drenagem transluminal endoscópica ou drenagem percutânea guiada por imagem dentro de 35 dias do início dos sintomas.
Besselink e colegas avaliaram 104 pacientes de agosto de 2015 a outubro de 2019 e os randomizaram 1:1 para receber drenagem imediata ou drenagem adiada após necrose isolada.
A necrose infectada foi confirmada pela presença de gás dentro da necrose pancreática e peripancreática em uma tomografia computadorizada com contraste, ou uma cultura positiva de aspiração com agulha fina ou coloração de Gram positiva dentro de 14 dias após o início da pancreatite aguda.
O desfecho primário do estudo foi o escore CCI da randomização até 6 meses, com acompanhamento em 3 e 6 meses. A classificação de Clavien-Dindo foi usada para graduar as complicações.
Os pacientes tinham idade média de 59 anos e 58% eram homens. Cerca de dois terços tinham cálculos biliares como causa da pancreatite.
Em média, a drenagem imediata do cateter ocorreu 24 dias após o início dos sintomas, enquanto a drenagem postergada ocorreu 34 dias após os sintomas. Cinquenta e um dos 55 pacientes no grupo de drenagem imediata foram submetidos a drenagem dentro de 24 horas da randomização. A necrose pancreática e peripancreática foi “amplamente ou totalmente encapsulada” entre 60% dos pacientes no grupo imediato e 70% no grupo adiado, disseram os autores.
Não ocorreram diferenças significativas na incidência de complicações maiores entre os grupos imediatos e adiados, respectivamente, incluindo falência de novos órgãos (25% vs 22%), perfuração visceral ou fístula enterocutânea (9% vs 8%), sangramento (15% vs 20 %), fístula pancreaticocutânea (11% vs 8%) ou infecção da ferida (0% vs 1%).
O tempo médio de internação foi de 59 dias no grupo imediato versus 51 dias no grupo adiado, e o tempo de permanência na UTI não diferiu entre os grupos (12 dias para cada grupo), observaram os autores.
A análise teve várias limitações, os pesquisadores reconheceram, incluindo o pequeno tamanho da amostra e que o CCI é projetado apenas para avaliar complicações pós-operatórias.
Além disso, o estudo permitiu abordagens cirúrgicas e endoscópicas, embora a via endoscópica “tenha se tornado gradualmente a estratégia de tratamento preferida”, observaram os autores. Além disso, nem todas as coleções necróticas puderam ser obtidas endoscopicamente.
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O estudo original foi publicado no New England Journal of Medicine
“Immediate versus postponed intervention for infected necrotizing pancreatitis” – 2021
Autores do estudo: Boxhoorn L, et al – Estudo
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