Tratamento pode ser a melhor opção para diverticulite dolorosa recorrente

A ressecção sigmoide laparoscópica melhorou significativamente a qualidade de vida (QV) em pacientes com diverticulite dolorosa recorrente, complicada ou persistente, embora tenha sido associada a um risco pequeno, mas significativo de complicações maiores, mostrou um estudo randomizado.

No chamado ensaio LASER, o resultado primário da pontuação do Índice de Qualidade de Vida Gastrointestinal (Gastrointestinal Quality of Life Index [GIQLI]) melhorou 11,76 pontos em 6 meses para aqueles atribuídos a sigmoidectomia, em comparação com uma redução de 0,2 ponto para pacientes recebendo tratamento conservador, relatou Ville Sallinen , MD, PhD, do Helsinki University Hospital, na Finlândia, e colegas.

“A QV dos pacientes no grupo cirúrgico aumentou significativamente mais em 6 meses e eles relataram menos episódios de diverticulite recorrente e menos dor em termos de frequência e gravidade em 6 meses em comparação com os pacientes no grupo de tratamento conservador”, escreveram os autores no JAMA Cirurgia.

“Apenas dois pacientes no grupo de tratamento conservador foram submetidos à cirurgia eletiva em 6 meses e nenhum necessitou de cirurgia de emergência”, observaram.

Dentro de 6 meses, diverticulite recorrente foi relatada em 27% dos pacientes no braço de tratamento conservador contra 5% daqueles no braço de cirurgia. No entanto, 10% dos pacientes submetidos à sigmoidectomia apresentaram complicações importantes, como abscesso e vazamento anastomótico.

“O estudo LASER inovador demonstra de forma randomizada e controlada que a intervenção cirúrgica pode melhorar definitivamente a qualidade de vida dos pacientes com diverticulite recorrente persistente”, disse Alexander Greenstein, MD, MPH, da Escola de Medicina Icahn em Mount Sinai, na cidade de Nova York.

“Embora a cirurgia sempre carregue algum risco inerente, os resultados da morbidade foram tranquilizadores neste estudo, então os cirurgiões podem apontar favoravelmente seus resultados ao defender a cirurgia para seus pacientes”, acrescentou Greenstein, que não esteve envolvido no estudo.

Sallinen e colegas observaram que a doença diverticular é um distúrbio comum, com prevalência de 10% nas pessoas com menos de 40 anos a 50-70% nas pessoas com mais de 80 anos. A diverticulite aguda parece estar aumentando em pessoas mais jovens, entretanto.

Estudos e conclusão

De 2014 a 2018, LASER (Laparoscopic Elective Sigmoid Resection Following Diverticulitis) randomizou 90 pacientes com diverticulite dolorosa recorrente, complicada ou persistente para ressecção sigmoide laparoscópica ou tratamento conservador, que consistia em informações escritas sobre diverticulose e constipação, uma prescrição de fibra suplemento e orientação para aumento de fibra alimentar.

A análise do resultado primário incluiu aqueles que preencheram questionários GIQLI no início do estudo e 6 meses.

Após as exclusões, a análise dos resultados clínicos incluiu 85 pacientes, 69% dos quais eram mulheres (idade média de 57) e 31% dos quais eram homens (idade média de 54). O índice de massa corporal foi semelhante em ambos os braços em cerca de 29.

A pontuação média bruta do GIQLI em 6 meses foi maior no grupo cirúrgico em comparação com o grupo não cirúrgico (114,92 vs 101,97) para uma diferença de 12,95.

Aos 6 meses, 46% dos pacientes no braço de cirurgia relataram dor contra 68% no braço conservador.

Os resultados do LASER são paralelos aos do estudo DIRECT, observaram os autores. DIRECT foi um ensaio clínico randomizado aberto relatando um aumento de 14,2% nas pontuações GIQLI de 6 meses com colectomia versus tratamento padrão.

Os escores de QV em 6 meses nos grupos cirúrgicos dos dois ensaios foram 114,9 no LASER e 114,4 no DIRETO, enquanto os grupos de tratamento conservador tiveram escores de 101,97 e 100,4, respectivamente.

Em outros estudos, investigadores suíços publicaram resultados no início deste ano sugerindo que a ressecção de intervalo não reduziu a cirurgia de emergência ou morte em relação ao tratamento conservador em diverticulite complexa, enquanto uma análise dos EUA relatou riscos e custos inesperadamente elevados com colectomia eletiva para diverticulite.

O grupo de Sallinen observou várias limitações em seu estudo, incluindo o número relativamente baixo de pacientes e a interrupção prematura devido ao claro benefício da ressecção eletiva. A interrupção prematura do ensaio também pode ter afetado o poder dos resultados. Além disso, o estudo não incluiu cirurgia simulada e, portanto, um possível efeito placebo na QV não pode ser descartado.

Os critérios de inclusão foram relativamente rígidos, acrescentaram os autores. Como os pacientes deveriam ter tido pelo menos três episódios recorrentes de diverticulite em 2 anos para atender aos critérios, não está claro se a cirurgia seria benéfica para pacientes que apresentam episódios menos frequentes.

O número de pacientes recrutados devido a um episódio de diverticulite complicada ou dor persistente após um episódio de diverticulite foi pequeno, impedindo a análise de subgrupo. Além disso, os pacientes do estudo tinham diferentes indicações para cirurgia.

Finalmente, alguns pacientes não responderam aos questionários de QV e, portanto, o desfecho primário não foi avaliável em todos os pacientes randomizados, o que poderia ter introduzido um viés.

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O estudo original foi publicado no JAMA Surgery

* “Comparing Laparoscopic Elective Sigmoid Resection With Conservative Treatment in Improving Quality of Life of Patients With Diverticulitis: The Laparoscopic Elective Sigmoid Resection Following Diverticulitis (LASER) Randomized Clinical Trial” – 2020

Autores do estudo: Alexandre Santos, Panu Mentula, Tarja Pinta, Shamel Ismail, Tero Rautio, Risto Juusela, Aleksi Lähdesmäki, Tom Scheinin, Ville Sallinen – 10.1001/jamasurg.2020.5151