Complicações vindas de tratamentos em pacientes com diverticulite

Pesquisadores relataram que, embora a recorrência tenha sido mais habitual depois da lavagem, complicações graves a longo prazo foram parecidas com a lavagem laparoscópica e ressecção primária em pacientes com diverticulite purulenta perfurada.

Em um acompanhamento médio de menos de 5 anos, resultados singulares do estudo SCANDIV (em andamento), não apontaram nenhuma diferença em complicações graves (desfecho primário) ou na mortalidade, qualidade de vida (QV) e desfechos funcionais (desfechos secundários) entre os grupos de tratamento, segundo Najia Azhar, MD, do Hospital Universitário de Escânia em Malmö, Suécia, e colegas.

Complicações graves aconteceram em 36% no grupo de lavagem laparoscópica e 35% no grupo de ressecção, os autores relataram no JAMA Surgery.

A recorrência da diverticulite aconteceu com mais frequência depois da lavagem, muitas vezes levando à ressecção sigmoide (30% no grupo da lavagem passou para a ressecção sigmoide), mas com uma prevalência de estoma menor, ressaltou a equipe, afirmando que a prevalência de estoma foi de 8% no grupo de lavagem versus 33% no braço de ressecção.

“A tomada de decisão compartilhada que leva em consideração as consequências de curto e longo prazo será a chave para uma melhor gestão dos pacientes com diverticulite purulenta perfurada”, disse o grupo de Azhar.

Características do estudo

O estudo foi realizado em 21 hospitais na Suécia e na Noruega, contando com pacientes de fevereiro de 2010 a junho de 2014, com acompanhamento de março de 2018 a novembro de 2019.

De 199 pacientes randomizados, 101 foram colocados para receber lavagem peritoneal laparoscópica e 98 para ressecção colônica. No momento da cirurgia, a diverticulite purulenta perfurada foi confirmada em 145 pacientes randomizados para lavagem e ressecção.

Depois de 5 anos, cerca de um em cada três pacientes ainda tinha um estoma no grupo de ressecção. Operações secundárias, incluindo reversão do estoma, foram feitas em 36% contra 35%, respectivamente.

A recorrência foi de 21% no braço de estudo da lavagem versus 4% no da cirurgia.

Não foram observadas diferenças significativas no questionário EuroQoL-5D ou nas pontuações Cleveland Global QoL entre os dois grupos.

Finalmente, a incidência de câncer de cólon neste estudo foi de 4,2%, incluindo quatro pacientes no grupo de lavagem diagnosticado no primeiro ano e dois no grupo de ressecção.

Os autores aconselharam uma análise de custo para investigar a melhor opção de tratamento, observando que tanto o estudo DILALA quanto o Laparoscopic Lavage do Ladies Trial descobriram que a lavagem laparoscópica é mais econômica. A lavagem laparoscópica está associada com um tempo menor de operação e internação hospitalar.

Eles avisaram que a questão de qual abordagem cirúrgica deve ser o tratamento de escolha para pacientes no departamento de emergência com diverticulite purulenta perfurada continua sem solução.

“A lavagem laparoscópica é mais rápida e econômica, mas leva a uma maior taxa de reoperação e recorrência, muitas vezes exigindo ressecção sigmoide secundária”, relatou o grupo de Azhar, mas como a prevalência do estoma é menor com a lavagem a curto e longo prazo, eles perceberam que “A lavagem laparoscópica pode ser usada como uma ponte para superar o estado séptico de emergência e levar a uma ressecção sigmoide eletiva”.

Essa abordagem precisa ser discutida com o paciente, salientaram, levando em consideração que a diferenciação pré-operatória entre peritonite purulenta e fecal (estágio de Hinchey III vs IV) é impossível. “Portanto, todos os pacientes selecionados para lavagem laparoscópica devem ter o consentimento garantido para a cirurgia de ressecção também”, disseram.

A limitação principal do estudo foi que “de todos os pacientes elegíveis, aproximadamente 50% não foram incluídos. Isso pode ser atribuído às dificuldades na realização de ensaios clínicos randomizados em um ambiente clínico de emergência, onde restrições de tempo, envolvimento do paciente e consentimento podem ser difíceis de alcançar”, destacaram os autores.

Aqueles com a doença mais grave e fragilidade podem não ter sido incluídos, e os resultados não são os mesmos para eles.

Embora pesquisas anteriores também tenham descoberto que a lavagem laparoscópica é uma opção eficaz e viável, dúvidas surgiram sobre um tratamento diferente de antibióticos ser necessário para essa população.

Em um comentário anexo, Brian S. Zuckerbraun, MD, e Kellie E. Cunningham, MD, ambos do Centro Médico da Universidade de Pitsburgo, afirmaram que as compensações entre os dois procedimentos continuam, apesar das taxas semelhantes de morbidade, mortalidade e procedimentos secundários, assim como a qualidade de vida.

Estes incluem cânceres potencialmente perdidos e maior recorrência de diverticulite em pacientes lavados contra maiores taxas de prevalência de estoma nos que foram submetidos à ressecção.

“A questão ainda permanece sobre quando e como, se alguma vez, esta abordagem terapêutica deve ser considerada para peritonite purulenta”, disseram, mostrando que as diretrizes da Sociedade Americana de Cirurgiões Rectais e Cólon recomendam a colectomia, enquanto as diretrizes da Sociedade Europeia de Coloproctologia considera a lavagem laparoscópica uma boa opção para alguns pacientes.

“Com base nesses dados, acreditamos que a lavagem laparoscópica continua a ser uma ferramenta no arsenal do cirurgião, mas há várias considerações”, escreveram os autores. “Pacientes imunossuprimidos ou que deveriam ter uma taxa de mortalidade mais alta com falha em alcançar o controle definitivo da fonte provavelmente não deveriam receber esta terapia”.

Além disso, a taxa de carcinomas concomitantes nesses pacientes destaca a necessidade de colonoscopia pós-operatória em pessoas que passaram pela terapia de ressecção não cirúrgica.

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O estudo original foi publicado no JAMA Surgery

* “Laparoscopic Lavage vs Primary Resection for Acute Perforated Diverticulitis: Long-term Outcomes From the Scandinavian Diverticulitis (SCANDIV) Randomized Clinical Trial” – 2020

Autores do estudo: Najia Azhar, Anette Johanssen, Tove Sundström, Joakim Folkesson, Conny Wallon, Hartvig Kørner, Ljiljana Blecic, Håvard Mjørud Forsmo, Tom Øresland, Sheraz Yaqub, Pamela Buchwald, Johannes Kurt Schultz – 10.1001/jamasurg.2020.5618