Cirurgia de câncer gastrointestinal oferece menor risco pós-operatório

A cirurgia de câncer gastrointestinal complexa teve menos risco de resultados adversos pós-operatórios quando apoiada por anestesiologistas que realizam um alto volume anual de certos procedimentos, descobriu um grande estudo populacional canadense.

O atendimento por anestesiologistas de alto volume foi independentemente associado a 15% menos chances de morbidade principal combinada em 90 dias (incluindo mortalidade) e readmissão, após ajuste para combinação de casos de pacientes, volume institucional e volume do cirurgião, relatou Julie Hallet, MD, do Universidade de Toronto e colegas.

O desfecho primário – uma combinação de morbidade importante de 90 dias (Clavien-Dindo 3-5) com readmissão – ocorreu em 36,3% dos pacientes no grupo de alto volume (ponto de corte de seis ou mais procedimentos por ano ou classificação em percentil 75) e 45,7% dos pacientes no grupo de baixo volume, afirmaram no JAMA Surgery.

Após o ajuste, o atendimento por anestesiologistas de alto volume foi independentemente associado a menores chances do desfecho composto primário, bem como dos desfechos secundários individuais no composto, que incluiu morbidade importante e admissão não planejada na UTI.

O risco de readmissão e mortalidade não foram afetados.

“Acreditamos que os resultados apoiam a organização do cuidado perioperatório para aumentar o volume do anestesiologista e as organizações de saúde que facilitam a prestação de cuidados por anestesiologistas de alto volume para cirurgias de câncer gastrointestinal complexas”, escreveram os autores.

Detalhes do estudo

Os pesquisadores usaram conjuntos de dados administrativos de saúde de várias fontes para estudar 8.096 pacientes com câncer submetidos a três procedimentos complexos de interesse: esofagectomia, pancreatectomia ou hepatectomia.

Os participantes incluíram adultos que foram submetidos a cirurgia eletiva em vários centros especializados de excelência no sistema de saúde de pagamento único de Ontário de 2007 a 2018. A idade média de todos os pacientes era 65, 66,3% eram do sexo masculino e 8% tinham um alto número de comorbidades (Elixhauser Índice de comorbidade >4).

O volume de um anestesiologista primário foi definido como o número anual desses procedimentos de interesse apoiados por esse anestesiologista nos 2 anos anteriores à cirurgia inicial. A associação entre a exposição e os resultados foi examinada por meio de modelos de regressão logística multivariável que consideram possíveis fatores de confusão.

As cirurgias gastrointestinais foram apoiadas por 842 anestesiologistas e realizadas por 186 cirurgiões, e o volume médio do anestesiologista foi de três por ano. Um total de 2.166 pacientes (26,7%) recebeu cuidados de anestesiologistas de alto volume.

Embora tenham surgido evidências de que a experiência do anestesiologista e as opções de prática estão associadas aos resultados pós-operatórios, esse link foi frequentemente esquecido, observaram os autores, acrescentando que o volume do procedimento em si não é um fator para melhores resultados, mas muitas vezes é um substituto para outros fatores, como experiência clínica e especialização, processos de atendimento ou organização de equipe.

As limitações do estudo incluíram o desenho retrospectivo e o uso de dados administrativos, que não foram coletados especificamente para responder à pergunta de pesquisa. Algumas informações, como detalhes de estadiamento consistentes, não estavam disponíveis para avaliar a extensão da doença.

Além disso, o limite definido para alto volume pode ter sido arbitrário, apesar da abordagem estatística rigorosa usada para selecioná-lo. O ponto de corte dicotômico de seis procedimentos por ano por anestesiologista era dependente do volume existente na coorte, que era baixo e é possível que um ponto de corte mais alto surgisse em uma coorte com volume geral maior, afirmaram os autores.

Em um comentário de acompanhamento, Karl Y. Bilimoria, MD, da Feinberg School of Medicine da Northwestern University em Chicago, e colegas, elogiaram os autores por seu “estudo metódico e instigante”. Mas eles também alertaram que “muito trabalho ainda precisa ser feito para descobrir os verdadeiros fatores subjacentes associados a melhores resultados”.

O grupo de Bilimoria destacou que muitas pessoas falham em reconhecer que a cirurgia é um “esporte de equipe, que requer o esforço coordenado de uma equipe experiente para fornecer atendimento ideal aos pacientes com necessidades cirúrgicas complexas”. Embora a importância do manejo anestésico tenha sido reconhecida há muito tempo, a importância da experiência individual do anestesiologista em um procedimento cirúrgico específico não está bem estabelecida, eles afirmaram.

Eles também alertaram que os processos e mecanismos subjacentes que impulsionam os melhores resultados são fatores importantes.

“Como os autores corretamente apontaram, o volume provavelmente serve como um proxy para fatores como experiência, processos de cuidado, organização da equipe multidisciplinar e habilidades técnicas, para citar alguns”, escreveram eles, observando que práticas e atributos que vêm da experiência pode ser mais fácil de identificar e replicar em anestesiologia para melhorar os resultados para todos os pacientes, independentemente do volume.

Os autores enfatizaram que os méritos das políticas que regulam o atendimento ao paciente apenas com base no volume devem ser examinados criticamente. “Embora sejam um proxy útil para a qualidade, tais políticas podem ter consequências indesejadas, incluindo a limitação do acesso aos cuidados e a alteração do treinamento de sucessivos clínicos de alto desempenho”, alertaram.

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O estudo original foi publicado no JAMA Surgery

* “Association Between Anesthesiologist Volume and Short-term Outcomes in Complex Gastrointestinal Cancer Surgery” – 2021

Autores do estudo: Julie Hallet, MD, MSc, Angela Jerath, MD, PhD2, Alexis F. Turgeon, MD, MSc, Daniel I. McIsaac, MD, Antoine Eskander, MD, MSc, Jesse Zuckerman, MD, Victoria Zuk, MSc, Safa Sohail, BSc, Gail E. Darling, MD, Christoffer Dharma, MSc, Natalie G. Coburn, MD, MPH, Rinku Sutradhar, PhD – 10.1001/jamasurg.2021.0135