Apendicectomia e antibióticos no tratamento da apendicite

Os antibióticos não foram inferiores à apendicectomia de acordo com o estado de saúde por um escore padrão de qualidade de vida de 30 dias em um estudo aberto randomizado.

Mas 29% das patentes atribuídas a antibióticos no estudo de Comparação de Resultados de Drogas Antibióticas e Apendicectomia (CODA) foram submetidas a apendicectomia em 90 dias, relatou David R. Flum, MD, MPH, da Universidade de Washington em Seattle e co-autores no New England Journal of Medicine.

O estudo pragmático de 1.552 pacientes em 25 centros dos EUA relatou uma diferença insignificante e não significativa entre os grupos no resultado primário do estudo de pontuações médias de 30 dias no European Quality of Life-5 Dimensions (0,92 com antibióticos vs 0,91 com apendicectomia imediata).

Na semana 1, a resolução dos sintomas de apendicite foi semelhante em ambos os braços, e o tempo médio de alta após a randomização foi de 1,33 dias no braço do antibiótico e 1,30 dias após a cirurgia. Aqueles que receberam antibióticos perderam menos dias de trabalho: 5,26 dias em média em comparação com 8,73.

As complicações, no entanto, foram mais de duas vezes mais frequentes no grupo de terapia com drogas em 8,1 versus 3,5 por 100 participantes, e o número de visitas ao departamento de emergência foi quase três vezes maior. Além disso, 11% necessitaram de pelo menos um curso adicional de antibióticos em 90 dias.

Da mesma forma, a taxa de eventos adversos sérios foi um pouco maior no grupo de antibióticos em 4,0 versus 3,0 por 100 participantes no grupo cirúrgico. Nenhuma morte ocorreu.

Flum e colegas preferiram se concentrar na cirurgia evitada para 70% dos pacientes designados para antibióticos, junto com seu retorno mais rápido ao trabalho e redução da sobrecarga do cuidador.

“Esses dados podem ser particularmente relevantes durante a pandemia COVID-19, à medida que pacientes e médicos avaliam os benefícios e riscos de cada abordagem, considerando as características, preferências e circunstâncias individuais”, escreveram os pesquisadores.

Ao contrário de estudos randomizados anteriores de antibióticos para apendicite, eles acrescentaram, o CODA não excluiu subgrupos importantes, como pacientes com apendicólito.

Como o estudo foi conduzido

No estudo, os pacientes foram randomizados igualmente para antibióticos ou cirurgia imediata de maio de 2016 a fevereiro de 2020. Eles foram recrutados consecutivamente em departamentos de emergência com diagnóstico de apendicite aguda. A idade média era de cerca de 38 anos e 63% eram homens.

Os participantes do braço de terapia medicamentosa receberam antibióticos intravenosos por pelo menos 24 horas, seguidos de pílulas por um período total de 10 dias. Destes pacientes, 414 tinham um apendicólito e 47% não foram hospitalizados para o tratamento índice. No braço cirúrgico, 96% tiveram um procedimento laparoscópico.

Receptores de antibióticos com um apendicólito estavam em maior risco de complicações definidas pelo Programa Nacional de Melhoria da Qualidade Cirúrgica, e 41% dos receptores de antibióticos com esta característica complicadora eventualmente foram submetidos à apendicectomia versus 25% daqueles sem.

Além disso, 11% no braço do antibiótico havia procedido à apendicectomia em 48 horas e 20% em 30 dias.

Pesquisas anteriores apontaram desvantagens semelhantes com a antibioticoterapia para apendicite.

Em um editorial anexo, Danny Jacobs, MD, MPH, da Oregon Health and Science University em Portland, disse que o estudo é uma importante contribuição para a literatura sobre antibióticos versus apendicectomia para apendicite.

Mas ele parou bem antes de considerar isso uma vitória para os antibióticos como tratamento inicial e, de fato, sugeriu que a cirurgia continuaria sendo preferível para a maioria dos médicos e pacientes.

Jacobs, que não esteve envolvido no estudo, enfatizou que todos os prós e contras dos diferentes tratamentos devem ser discutidos com os pacientes, que podem priorizar os resultados de forma diferente.

“Considerando que a apendicectomia laparoscópica é uma terapia altamente eficaz – resolvendo rapidamente a dor e permitindo que os pacientes retornem às atividades normais, evitando os riscos subsequentes de apendicite recorrente e hospitalização – acredito que a maioria dos provedores recomendaria tratamento cirúrgico para apendicite não complicada, se essa opção estiver disponível”, Escreveu Jacobs.

Além disso, ele temia que “populações vulneráveis” pudessem ser pressionadas a aceitar o tratamento com antibióticos “preferencialmente ou sem educação adequada sobre as implicações de longo prazo”.

Conclusão dos autores

Jacobs concordou que a pressão exercida pela pandemia de COVID-19 nas instalações de saúde pode, em alguns casos, inclinar a balança a favor do tratamento não cirúrgico.

Dentre as várias limitações do estudo, os autores citaram seu caráter não cego, o que poderia ter afetado os desfechos primários e outros, bem como seu seguimento de 90 dias, que impossibilitou a observação de complicações e recorrências em longo prazo.

O estudo também pode ter sido sujeito a viés de seleção, uma vez que apenas 30% dos pacientes elegíveis em geral concordaram em ser randomizados, e essa porcentagem variou entre os locais de estudo.

Além disso, o desenho pragmático não especificava os requisitos de hospitalização ou os regimes de antibióticos a serem usados.

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O estudo original foi publicado no New England Journal of Medicine

* “A Randomized Trial Comparing Antibiotics with Appendectomy for Appendicitis” – 2020

Autores do estudo: David R. Flum, Giana H. Davidson, Sarah E. Monsell, Nathan I. Shapiro, Stephen R. Odom, Sabrina E. Sanchez, F. Thurston Drake, Katherine Fischkoff, Jeffrey Johnson, Joe H. Patton, Heather Evans, Joseph Cuschieri, Amber K. Sabbatini, Brett A. Faine, Dionne A. Skeete, Mike K. Liang, Vance Sohn, Karen McGrane, Matthew E. Kutcher, Bruce Chung, Damien W. Carter, Patricia Ayoung-Chee, William Chiang, Amy Rushing, Steven Steinberg, Careen S. Foster, Shaina M. Schaetzel, Thea P. Price, Katherine A. Mandell, Lisa Ferrigno, Matthew Salzberg, Daniel A. DeUgarte, Amy H. Kaji, Gregory J. Moran, Darin Saltzman, Hasan B. Alam, Pauline K. Park, Lillian S. Kao, Callie M. Thompson, Wesley H. Self, Julianna T. Yu, Abigail Wiebusch, Robert J. Winchell, Sunday Clark, Anusha Krishnadasan, Erin Fannon, Danielle C. Lavallee, Bryan A. Comstock, Bonnie Bizzell, Patrick J. Heagerty, Larry G. Kessler, David A. Talan – 10.1056/NEJMoa2014320