Anticoagulantes orais diretos após percutânea do apêndice atrial

O uso de meia dose de anticoagulantes orais diretos (DOACs) mostrou-se promissor como estratégia profilática de longo prazo após a oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo (AAE), de acordo com um estudo observacional.

Pacientes que seguiram este regime viram menos coagulação combinada e eventos de sangramento maiores nos primeiros 13 meses após a colocação do dispositivo Watchman em comparação com colegas recebendo terapia antiplaquetária padrão, relatou Domenico Della Rocca, MD, do Texas Cardiac Arrhythmia Institute no St. David’s Medical Center em Austin, e colegas.

Notavelmente, meia dose de anticoagulantes orais diretos – apixabana (Eliquis; 87,9%) ou rivaroxabana (Xarelto; 12,1%) neste estudo – foram associados a reduções de eventos trombóticos, bem como sangramento importante:

• Trombose relacionada ao dispositivo (DRT): 3,4% vs 0%
• Eventos tromboembólicos (TEs; acidente vascular cerebral isquêmico, ataque isquêmico transitório, tromboembolismo periférico): 3,1% vs 0,5%
• Sangramento grave não procedimental: 3,9% vs 0,5%

Com base nos resultados do sangramento, a adoção de DOACs de meia dose pode oferecer um perfil de segurança que supera os de DOACs de dose completa ou terapia antiplaquetária para pessoas com fibrilação atrial (Afib), sugeriu o grupo de Della Rocca no JACC: Cardiovascular Interventions.

Os resultados do estudo são “notáveis” e têm implicações clínicas potencialmente importantes, escreveu Jens Erik Nielsen-Kudsk, MD, DMSc, do Aarhus University Hospital, na Dinamarca, em um editorial anexo.

A estratégia de meia dose de anticoagulantes orais diretos faz com que os pacientes tomem a dose completa usual de DOAC mais aspirina nos primeiros 45 dias após o fechamento do LAA, antes de mudar para monoterapia de meia dose de DOAC depois disso.

A abordagem padrão é semelhante no início, mas os pacientes de Watchman mudam para 4,5 meses de terapia antiplaquetária dupla (DAPT) com aspirina e clopidogrel (Plavix) se o ecocardiograma transesofágico de 45 dias estiver livre de vazamentos do dispositivo ou DRT, seguido por monoterapia com aspirina Depois disso.

A DRT é o principal desafio da oclusão do AAE. Dispositivos mais novos estão sendo projetados para reduzir o DRT das taxas de 3% -4% vistas historicamente com o Watchman, o que pode representar uma oportunidade para reduzir o uso de medicamentos antitrombóticos que podem causar sangramento.

Por exemplo, um oclusor LAA mais recente, o Amuleto Amplatzer, permitiu que a maioria dos pacientes recebesse alta no DAPT.

Com o dispositivo Watchman FLX de segunda geração, os pacientes recebem uma dose completa de DOAC mais aspirina (ou DAPT) durante os primeiros 3 meses e, em seguida, aspirina sozinha por mais 12 meses, observou Nielsen-Kudsk.

O pequeno estudo randomizado FADE-DRT está em andamento comparando três estratégias antitrombóticas após um procedimento Watchman FLX.

“No futuro, provavelmente veremos novas iterações de dispositivos de fechamento de LAA com eficácia antitrombótica embutida no material de membrana dos dispositivos. A administração local de medicamento antitrombótico limitado no tempo até que a endotelialização tenha sido assegurada parece atraente”, escreveu o editorialista.

Detalhes do estudo

Della Rocca e seus colegas conduziram um estudo prospectivo de beneficiários do Watchman em três centros. Estes foram 555 pacientes consecutivos não valvulares Afib submetidos ao fechamento de AAE para prevenir eventos tromboembólicos.

A idade em média era 75 e 63% eram homens. As pontuações médias do CHA2DS2-VASc e do HAS-BLED foram de 4 e 3, respectivamente. As características basais foram semelhantes entre os grupos de antiplaquetária e DOAC de meia dose, disseram os pesquisadores.

Estudos de ecocardiografia transesofágica foram realizados 45 dias, 180 dias e 365 dias após o procedimento. As imagens resultantes foram analisadas por dois médicos cegos em cada centro participante.

Os autores do estudo alertaram que a natureza não randomizada de seu estudo deixou espaço para vieses.

“Pacientes com alto risco coronariano e necessidade de terapia antiplaquetária de longo prazo e pacientes com insuficiência renal ou outra necessidade de alteração da dose de NOAC [DOAC] foram excluídos do estudo. Isso introduz viés, pois a insuficiência renal representa um fator de risco independente para DRT . Além disso, pacientes com alto risco coronariano podem ser particularmente adequados para um regime baseado em DAPT “, de acordo com Nielsen-Kudsk.

Além disso, a amostra do estudo era muito pequena para comparar a meia dose de rivaroxabana com apixabana. Além disso, os resultados não podem ser generalizados para outros dispositivos de oclusão ou anticoagulantes orais diretos, alertou o grupo de Della Rocca.

Nielsen-Kudsk lembrou os problemas de segurança com o dabigatrano (Pradaxa) no ensaio RE-ALIGN e o rivaroxabano no GALILEO.

“Esses estudos de NOAC em pacientes com válvula cardíaca devem nos ensinar a avaliar cautelosamente os NOACs quando administrados a pacientes com dispositivos recém-implantados no coração”, ele recomendou.

Além disso, a amostra do estudo era muito pequena para comparar a meia dose de rivaroxabana com apixabana. Além disso, os resultados não podem ser generalizados para outros dispositivos de oclusão ou outros DOACs, alertou o grupo de Della Rocca.

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O estudo original foi publicado no JACC: Cardiovascular Interventions

“Half-Dose Direct Oral Anticoagulation Versus Standard Antithrombotic Therapy After Left Atrial Appendage Occlusion” – 2021

Autores do estudo: Della Rocca, et al – Estudo